Приложение 1. Отчет Фонда социального страхования РФ об использовании средств на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года жизни

Приложение 1
к приказу Федерального фонда обязательного
медицинского страхования и Фонда социального
страхования РФ
от 6 апреля 2012 г. N 68/123

Отчет
Фонда социального страхования Российской Федерации об использовании средств на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года жизни

                     за________________20_____года

                              (месяц)

Единица измерения: руб.
Наименование показателя	Код строки	Сумма
		за отчетный период	с начала года
1	2	3	4
Остаток неиспользованных средств на счете Фонда социального страхования Российской Федерации на начало отчетного периода (года)	010
Остаток неиспользованных средств на счетах территориальных органов Фонда социального страхования Российской Федерации на начало отчетного периода (года)	020
Получено средств от Федерального фонда обязательного медицинского страхования	030
Перечислено средств в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации	040
Получено средств территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации	050
Перечислено средств территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации медицинским организациям, всего	060
в том числе:
- организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь женщинам в период беременности	061
- организациям, оказывающим стационарную помощь женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период	062
- организациям, осуществляющим диспансерное (профилактическое) наблюдение детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет:	063
- в первые 6 месяцев со дня постановки на учет	063.1
- во вторые 6 месяцев со дня постановки на учет	063.2
Возврат средств медицинскими организациями в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации	070
Перечислено территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации в Фонд социального страхования Российской Федерации	080
Поступило в Фонд социального страхования Российской Федерации от территориальных органов Фонда социального страхования Российской Федерации	090
Возврат средств Фондом социального страхования Российской Федерации в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	100
Остаток неиспользованных средств на счете Фонда социального страхования Российской Федерации на конец отчетного периода	110
Остаток неиспользованных средств на счетах территориальных органов Фонда социального страхования Российской Федерации на конец отчетного периода	120

Руководитель      ____________________   ___________________________

                       (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ____________________   ___________________________

                       (подпись)           (расшифровка подписи)

Исполнитель       ____________________   ___________________________

                       (подпись)           (расшифровка подписи)

____________________________

    (телефон исполнителя)

"______"______________20_____года

   (дата составления)