Приложение N 2. Форма заявления о разрешении на ведение работ со взрывчатыми материалами промышленного назначения

Приложение N 2
к Административному регламенту Федеральной службы
по экологическому, технологическому и атомному
надзору по предоставлению государственной услуги
по выдаче разрешений на ведение работ
со взрывчатыми материалами промышленного назначения,
утв. приказом Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 16 апреля 2012 г. N 254

                                                                (образец)

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

            (ОФОРМЛЯЕТСЯ НА БЛАНКЕ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЯ)

    N _____         дата

                  В ____________________________________________________

                    (наименование территориального органа Ростехнадзора)

                               Заявление

Прошу  выдать  разрешение  на ведение работ со  взрывчатыми  материалами

промышленного назначения

    Заявитель __________________________________________________________

              (полное и сокращенное наименование  организации, должность

                                 и Ф.И.О. руководителя)

    Реквизиты __________________________________________________________

              (юридический  и почтовый адрес, ИНН, телефон, факс,  адрес

                                  электронной почты)

    Места работ, их характер ___________________________________________

                     (постоянный или разовый; цель работ; наименование и

    ____________________________________________________________________

    расположение  объектов;  сведения  о  регистрации  в государственном

                                  реестре ОПО)

    Руководство взрывными работами возлагается на ______________________

                                     (фамилия, имя, отчество, должность,

    ____________________________________________________________________

                номер и серия Единой книжки взрывника)

    Применяемые взрывчатые материалы ___________________________________

              (наименование, номер разрешения на применение (испытания))

    Хранение взрывчатых материалов будет осуществляться ________________

                                                       (название склада,

    ____________________________________________________________________

    его  расположение,  принадлежность - собственный  или  арендованный,

    ____________________________________________________________________

    вместимость, сведения о регистрации  в государственном  реестре ОПО)

    Запрашиваемый срок действия Разрешения _____________________________

                                                (с обоснованием)

    К  заявлению  прилагается следующая  сопроводительная  документация:

    ____________________________________________________________________

    Подпись руководителя организации-заявителя

    (заверяется печатью)