Приложение 2. Заявление на технический осмотр самоходной машины

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Технический осмотр самоходных машин
и других видов техники, зарегистрированных
органами, осуществляющими государственный
надзор за их техническим состоянием"
в городе Москве

В Территориальный отдел N _____                     Реестровый N ________

Гостехнадзора города Москвы

От ______________________________________________________________________

                    (полное наименование организации)

ИНН: __________________________________, ОГРНИП: ________________________

Адрес: __________________________________________________________________

                  (адрес местонахождения юридического лица)

                                Заявление

                 на технический осмотр самоходной машины

     Прошу провести технический осмотр (ТО) самоходной машины: __________

_________________________________________________________________________

                      (наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак: код _____ серия ______ номер ______

Год выпуска ____________

Заводской номер рамы ______________; номер двигателя ____________________

Платежное поручение об уплате госпошлины N ____ от "__" _________ 20__ г.

Сумма __________________ рублей

                    Информация о проведении ТО машины

 На площадке Гостехнадзора города Москвы          На площадке заявителя

Заполняется заявителем:

ТО самоходной машины прошу провести по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется главным государственным

инженером-инспектором гостехнадзора

административного округа города Москвы:

ТО самоходной машины провести по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ТО доверяется провести: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, должность, наименование документа,

        удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

____________________ _________ _____________________ ____________________

(контактный телефон) (подпись) (Ф.И.О. руководителя   (дата, месяц, год)

                                   предприятия)

М.П.

     ТО самоходной машины провел:

___________________                           ___________________________

     (подпись)                                     (фамилия, инициалы)

     По результатам ТО самоходной машины получено:

      свидетельство о прохождении технического осмотра: Серия __________

Номер ____________;

      акт технического осмотра: Серия ____________ Номер ______________.

                      Отметка о принятии заявления

Дата:"__" ___________ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор гостехнадзора: _______ Подпись: _______