Приложение 2. Заявление на предоставление государственной услуги "Государственная регистрация тракторов, самоходных дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним"

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Государственная регистрация тракторов,
самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним"
в городе Москве

В Территориальный отдел N _____                     Реестровый N ________

Гостехнадзора города Москвы

                                Заявление

     От _________________________________________________________________

                     (полное наименование организации)

     Индекс: ______________. Юридический адрес: ________________________.

Тел.:

ОГРН:

ИНН:

                     Представляю следующие документы

Паспорт самоходной машины: серия ____ номер ____; полис ОСАГО: серия ____

номер ___________.

Документы, подтверждающие право собственности: __________________________

_________________________________________________________________________

Иные документы: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                Сведения об уплате государственной пошлины

                 Платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ N _____; дата "__" _____________ 20__ г.; сумма: _______ рублей.

Документ N _____; дата "__" _____________ 20__ г.; сумма: _______ рублей.

Документ N _____; дата "__" _____________ 20__ г.; сумма: _______ рублей.

                      Сведения о самоходной машине

Наименование, марка самоходной машины: _________________________________.

Заводской номер самоходной машины: __________. Заводской номер двигателя:

___________.

Номер коробки передач ________. Номер основного ведущего моста _________.

Цвет: __________. Год производства: ____. Маяк проблесковый: ___________.

                     Оформление доверяется провести

_____________________________________. Дата рождения ___________________.

       (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

________________________________________________________________________.

     (наименование документа/удостоверяющего личность, серия, номер,

                            когда и кем выдан)

Телефон: ______________. Телефон: _____________. Адрес электронной почты:

________________________________.

подпись которого __________________________________________ удостоверяем:

Руководитель предприятия: __________________/___________________________/

                              (подпись)        (фамилия, имя, отчество)

Главный бухгалтер:        __________________/___________________________/

                              (подпись)        (фамилия, имя, отчество)

М.П. "__" _________ 20__ г.

                      Отметка о принятии заявления

Дата: "__" ____________ 20__ г. Инспектор: _________ Подпись: ___________

            Информация о проведении осмотра самоходной машины

     Заполняется заявителем:

     Осмотр самоходной машины прошу провести по адресу: _________________

_________________________________________________________________________

     Лицо, представляющее самоходную машину: ____________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется государственным

инженером-инспектором гостехнадзора

административного округа города Москвы:

     Осмотр самоходной машины провести по адресу: _______________________

_________________________________________________________________________

                   Результат осмотра самоходной машины

Дата проведения осмотра: "__" ____________ 20__ г.

Государственный

инженер-инспектор гостехнадзора: __________________ Подпись: ____________

                      Информация о принятом решении

ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ Дата: __________

СНЯТЬ С УЧЕТА Дата: __________

ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ Дата: __________

ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ Дата: __________

ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО: ______________________________ Дата: ____________________________

В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ Дата: ___________________________

     Выданы следующие документы:

Паспорт самоходной машины	Серия		N
Свидетельство о регистрации машины	Серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип - 3"	Серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	Серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	Серия		N

Документы выдал:

Государственный

инженер-инспектор гостехнадзора: __________________ Подпись: ____________

Документы получил:

Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________

Дата: "__" __________ 20__ г.                       Подпись: ____________