Приложение 1. Заявление на технический осмотр самоходной машины

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Технический осмотр самоходных машин
и других видов техники, зарегистрированных
органами, осуществляющими государственный
надзор за их техническим состоянием"
в городе Москве

В Территориальный отдел N _____                     Реестровый N ________

Гостехнадзора города Москвы

От ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество владельца)

ИНН: __________________________________, ОГРНИП: ________________________

Адрес: __________________________________________________________________

                   (адрес места проживания физического лица)

                                Заявление

                 на технический осмотр самоходной машины

     Прошу провести технический осмотр (ТО) самоходной машины: __________

_________________________________________________________________________

                 (наименование, марка самоходной машины)

     Государственный регистрационный знак: код _______ серия ______ номер

_______

     Год выпуска ________

     Заводской номер рамы ______________: номер двигателя _______________

     Квитанция об уплате госпошлины N _______ от "__" ___________ 20__ г.

Сумма _______________ рублей.

                    Информация о проведении ТО машины

 На площадке Гостехнадзора города Москвы         На площадке заявителя

Заполняется заявителем:

ТО самоходной машины прошу провести по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется государственным

инженером-инспектором гостехнадзора

административного округа города Москвы:

ТО самоходной машины провести по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим  подтверждаю свое согласие на осуществление Гостехнадзором

города    Москвы    следующих  действий  с  моими  персональными  данными

(персональными  данными  недееспособного  лица  -  субъекта  персональных

данных  (в  случае,  если заявитель является законным представителем): их

обработку  (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в

том    числе    передачу    третьим   лицам),  блокирование,  уничтожение

персональных  данных),  в  том числе в автоматизированном режиме, в целях

получения  информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о

результате  предоставления  государственной  услуги,  внесения сведений в

состав    сведений    Базового    регистра  информации,  необходимой  для

предоставления  государственных  услуг  в  городе  Москве,  а также на их

использование    органами    государственной    власти    города  Москвы,

подведомственными  им  организациями,  в  том  числе в целях улучшения их

деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных    им   организаций.  Указанная  информация  может  быть

предоставлена  мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки

по    сети    подвижной    радиотелефонной    связи   коротких  текстовых

sms-сообщений,  рассылки  ussd-сообщений  и др.), посредством направления

мне  сведений  по  информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  на

предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством:

_________________________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

_________________________          ______________________________________

        (телефон)                         (адрес электронной почты)

Подпись _______________                   _______________________________

                                               (расшифровка подписи)

Дата __________________

     ТО самоходной машины доверяется провести:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, доверенность, контактный телефон)

__________________________________    ___________________________________

(подпись руководителя предприятия)           (фамилия, инициалы)

М.П.

_________________________________

       (дата, месяц, год)

     ТО самоходной машины провел: ______________   ______________________

                                    (подпись)        (фамилия, инициалы)

     По результатам ТО самоходной машины получено:

      свидетельство о прохождении технического осмотра: серия __________

номер ____________;

      акт технического осмотра: серия ____________ номер ______________.

                      Отметка о принятии заявления

Дата:"__" ___________ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор гостехнадзора: _______ Подпись: _______