Приложение N 11. Заявление

Приложение N 11
Утверждено
постановлением Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 30 мая 2012 г. N 126/968-6

                                  (рекомендуемая форма)

                          В Центральную избирательную комиссию

                                  Российской Федерации

                      от зарегистрированного кандидата в депутаты

                       Государственной Думы Федерального Собрания

                           Российской Федерации шестого созыва

                             _______________________________

                                 фамилия, имя, отчество

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _________________________________,   зарегистрированный   кандидат   в

       фамилия, имя, отчество

 депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации

шестого  созыва,  включенный  в  состав  федерального  списка кандидатов,

выдвинутого _____________________________________________________________

                       (полное наименование политической партии)

(общефедеральная  часть  федерального списка кандидатов, N _______)  либо

(региональная  группа  N ____  "_________________________",  N _______)*,

число,  месяц,  год  рождения,  паспорт гражданина Российской  Федерации:

серия,  номер  и  дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина Российской Федерации, проживающий по адресу:

________________________________________________________________________,

              (адрес зарегистрированного кандидата)

в  связи  с  принятием  постановления  Центральной избирательной комиссии

Российской  Федерации  от  ___________  года  N __________ о передаче мне

вакантного  мандата  депутата Государственной Думы Федерального  Собрания

Российской   Федерации   шестого   созыва   сообщаю,   что   ограничений,

установленных   законодательством   Российской   Федерации  для замещения

вакантного  мандата  депутата  Государственной Думы Федерального Собрания

Российской Федерации, не имею.

Приложения:

      заверенная копия трудовой книжки;

      заверенная копия  приказа  (иного  документа)  об  освобождении  от

обязанностей,  несовместимых  со  статусом  депутата Государственной Думы

Федерального  Собрания  Российской  Федерации,  либо   заверенная   копия

документа,    удостоверяющего,    что   мной   было   подано заявление об

освобождении от таких обязанностей.

                                                                  Подпись

                                                                     Дата

______________________________

* Указываются общефедеральная часть федерального списка кандидатов, порядковый номер зарегистрированного кандидата либо номер региональной группы с указанием наименования субъекта Российской Федерации, группы субъектов Российской Федерации, части территории субъекта Российской Федерации или группы частей территории субъекта Российской Федерации, которой соответствует региональная группа кандидатов, порядковый номер зарегистрированного кандидата.