Приложение. Медицинское заключение о наличии (отсутствии) у несовершеннолетнего заболевания, включенного в перечень заболеваний, препятствующих содержанию и обучению несовершеннолетних в специальных учебно-воспитательных учреждениях закрытого типа органа управления образованием

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 5 мая 2012 г. N 481н

                      Форма медицинского заключения

                         Медицинское заключение

       о наличии (отсутствии) у несовершеннолетнего заболевания,

    включенного в перечень заболеваний, препятствующих содержанию

  и обучению несовершеннолетних в специальных учебно-воспитательных

     учреждениях закрытого типа органа управления образованием

             от "___" __________20___ г. N _________

     Выдано

_________________________________________________________________________

         (полное наименование и адрес медицинской организации)

_________________________________________________________________________

по результатам медицинского освидетельствования _________________________

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения несовершеннолетнего)

пребывающего ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

              (почтовый адрес места фактического пребывания)

     Медицинское освидетельствование проведено на основании постановления

следователя (дознавателя) от "___" __________20___г. ____________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., должность лица и наименование органа, выдавшего постановление

             о проведении медицинского освидетельствования)

     Результаты медицинского освидетельствования:________________________

_________________________________________________________________________

     (краткий анамнез, результаты медицинского освидетельствования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

     Врачебной комиссией по результатам медицинского  освидетельствования

установлено*:

     наличие   (отсутствие)   заболевания,   включенного    в    перечень

заболеваний, препятствующих содержанию и  обучению  несовершеннолетних  в

специальных  учебно-воспитательных  учреждениях  закрытого  типа  органов

управления   образованием,  утвержденный   постановлением   Правительства

Российской Федерации от 11 июля 2002 г. N 518 (Собрание  законодательства

Российской Федерации, 2002, N 28, ст. 2873) (далее - Перечень);

     необходимость   дополнительных  консультаций  врачей-специалистов  и

прохождения дополнительных обследований.

_________________________________________________________________________

   (указывается заболевание в соответствии с Перечнем или необходимые

_________________________________________________________________________

    дополнительные консультации врачей-специалистов и дополнительные

              обследования, время, место их проведения)

________________________________________________________________________.

Председатель

врачебной комиссии    _________________   _______________________________

                          (подпись)                 (ф.и.о.)

Члены врачебной комиссии:

_________________   _______________________________

     (подпись)                 (ф.и.о.)

_________________   _______________________________

     (подпись)                 (ф.и.о.)

        М.П.

------------------------------

* Ненужное зачеркнуть.