Приложение 11. Форма учета травм и заболеваний у детей, обратившихся в стационары Департамента здравоохранения г. Москвы из летних оздоровительных учреждений

Приложение 11
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 23 марта 2012 г. N 215

                             Форма учета

         травм и заболеваний у детей, обратившихся в стационары

          Департамента здравоохранения города Москвы из летних

                     оздоровительных учреждений

     1. Данные о ЛОУ:

     наименование ЛОУ: _________________________________________________.

     адрес места дислокации: ___________________________________________.

     2. Фамилия, имя и отчество ребенка ________________________________.

     3. Дата рождения, возраст _________________________________________.

     4. Домашний адрес _________________________________________________.

     5. Дата обращения за медицинской помощью __________________________.

     6. Дата госпитализации ____________________________________________.

     7. Диагноз:

     - направляющего учреждения (ЛОУ) __________________________________.

     - при поступлении в стационар _____________________________________.

     - уточненный диагноз ______________________________________________.

     8. При травме указать:

     - дату и место получения __________________________________________.

     - обстоятельства получения травмы _________________________________.

     9. Мероприятия:

     - госпитализация __________________________________________________.

     - амбулаторная помощь _____________________________________________.

     10. Оценка действий врача ЛОУ:

     - госпитализация поздняя, своевременная ___________________________.

     -  медицинская  помощь в летнем оздоровительном учреждении оказана в

полном (неполном) объеме _______________________________________________.

Начальник Управления организации медицинской помощи детям и матерям

И.Н. Яковлева