Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Методическим рекомендациям ГУ - НРО ФСС РФ
от 22 мая 2012 г.

                                      Управляющему

                                      Государственным учреждением -

                                      Нижегородским региональным

                                      отделением Фонда социального

                                      страхования Российской Федерации

                                      А.П.Кузнецову

                              Заявление

 Сведения о страхователе ________________________________________________

                         (полное наименование страхователя в соответствии

                                   с учредительными документами)

 Регистрационный номер страхователя

--------------------------------------------------------------------------

      В соответствии с "Правилами финансового  обеспечения  в  2012  году

 предупредительных мер  по  сокращению  производственного   травматизма и

 профессиональных заболеваний работников и  санаторно-курортного  лечения

 работников,  занятых  на   работах   с   вредными   и     (или) опасными

 производственными  факторами",   утвержденными   Приказом   Министерства

 здравоохранения и социального развития РФ от 10 февраля 2012 г.  N 113н,

 прошу  разрешить  финансовое  обеспечение   предупредительных   мер   по

 сокращению производственного травматизма и профессиональных  заболеваний

 работников:

 - ______________________________________________________________________

 - ______________________________________________________________________

 - ______________________________________________________________________

      Для  получения  разрешения  на  финансовое  финансовое  обеспечение

 предупредительных мер в

 ________________________________________________________________________

    (наименование филиала Государственного учреждения - Нижегородского

        регионального отделения Фонда социального страхования РФ)

 будут  представлены  на  бумажном  носителе  необходимые     документы в

 соответствии с Правилами.

     Обязуюсь обеспечить целевое использование средств, ежеквартально

 представлять в _________________________________________________________

    (наименование филиала Государственного учреждения - Нижегородского

        регионального отделения Фонда социального страхования РФ)

 отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность

 произведенных расходов

 К заявлению прилагаются следующие документы:

 1. План финансового обеспечения в 2012 году предупредительных мер по

 сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний

 работников.

 2. Копия плана мероприятий по улучшению и оздоровлению условий труда.

 3.

    Руководитель

    __________________________    _______________    ___________________

     наименование страхователя        подпись        Фамилия и инициалы

    "__" _________ 2012 г.

    М.П.

    Заявление принял _____________________ _________ "___" ______ 2012 г.

                       Фамилия и инициалы   подпись дата приема заявления

       Штамп исполнительного органа Фонда социального страхования

            Российской Федерации, который принял заявление