Приложение N 15. Аналитическая справка за 2010 год о состоянии производственного травматизма и профессиональной заболеваемости

Приложение N 15
к Методическим рекомендациям ГУ - НРО ФСС РФ
от 22 мая 2012 г.

Аналитическая справка за 2010 год о состоянии производственного травматизма и профессиональной заболеваемости _____________________________________________________________________ (наименование страхователя) _____________________________________________________________________ (рег. N страхователя)
N п/п	Наименование показателя	Значение показателя
1	Основной вид экономической деятельности страхователя (в соответствии со справкой о подтверждении основного вида деятельности на 2009 год)
2	Код по ОКВЭД
3	Количество несчастных случаев произошедших за 2010 год Всего, в том числе:
	со смертельным исходом
	тяжелые
	легкие
4	Количество профессиональных заболеваний, выявленных в 2010 году* Всего, в том числе повлекших:
	смерть застрахованного
	установление стойкой утраты профессиональной трудоспособности
5	Среднесписочная численность работающих за 2010 год (в соответствии с формой 4 - ФСС РФ)
6	Коэффициент частоты () = (количество страховых случаев за 2010 г. / среднесписочная численность работающих за 2010 г.) х 1000
7	Среднее значение показателя () для расчета скидок и надбавок к страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний за 2010 г.**
8	Выделено средств на финансовое обеспечение предупредительных мер в 2010 г., руб., в том числе;	Выделено по приказу ф-ла	Израсходовано страхователем
	на проведение аттестации рабочих мест
	на проведение работ по снижению запыленности, загазованности, уровня шума, вибрации, излучений
	на обучение по охране труда
	на приобретение СИЗ
	на санаторно-курортное лечение работников
	на проведение периодических медицинских осмотров
	на обеспечение лечебно-профилактическим питанием
	на приобретение алкотестеров
	на приобретение тахографов

_____________________________

* - при необходимости - провести сверку с филиалом N 24

** - указывается среднее значение показателя по виду экономической деятельности (коду по ОКВЭД, указанному в п. 2), утвержденное на 2011 г.

Директор филиала N ____ ___________________

Исполнитель ______________

тел. ______________________

Аналитическая справка за 2011 год о состоянии производственного травматизма и профессиональной заболеваемости _____________________________________________________________________ (наименование страхователя) _____________________________________________________________________ (рег. N страхователя)
N п/п	Наименование показателя	Значение показателя
1	Основной вид экономической деятельности страхователя (в соответствии со справкой о подтверждении основного вида деятельности на 2011 год)
2	Код по ОКВЭД
3	Количество несчастных случаев произошедших за 2011 год Всего, в том числе:
	со смертельным исходом
	тяжелые
	легкие
4	Количество профессиональных заболеваний, выявленных в 2011 году* Всего, в том числе повлекших:
	смерть застрахованного
	установление стойкой утраты профессиональной трудоспособности
5	Среднесписочная численность работающих за 2011 год (в соответствии с формой 4 - ФСС РФ)
6	Коэффициент частоты () = (количество страховых случаев за 2011 г. / среднесписочная численность работающих за 2011 г.) х 1000
7	Выделено средств на финансовое обеспечение предупредительных мер в 2011 г., руб., в том числе;	Выделено по приказу ф-ла	Израсходовано страхователем
	на проведение аттестации рабочих мест
	на проведение работ по снижению запыленности, загазованности, уровня шума, вибрации, излучений
	на обучение по охране труда
	на приобретение СИЗ
	на санаторно-курортное лечение работников
	на проведение периодических медицинских осмотров
	на обеспечение лечебно-профилактическим питанием
	на приобретение алкотестеров
	на приобретение тахографов

_____________________________

* - при необходимости - провести сверку с филиалом N 24

Директор филиала N ____ ___________________

Исполнитель______________

тел.______________________