Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека РФ от 9 июня 2012 г. N 01/6597-12-32 "Об эпидемиологической ситуации по кори в Российской Федерации"

В последние годы эпидемиологическая ситуация по заболеваемости корью в мире существенно осложнилась.

По данным ВОЗ в 2011 году в 43 странах Европы и Азии было зарегистрировано более 32 тыс. случаев кори. Из них более 15 тыс. случаев - во Франции, более 5 тыс. - в Италии, более 2,8 тыс. случаев - в Румынии. Заболеваемость корью зарегистрирована также в Кыргызстане (221 сл.), Узбекистане (468 сл.), Беларуси (55 сл.), Украине (173 сл.), Казахстане (30 сл.).

В cвязи с ростом заболеваемости корью и возобновлением циркуляции эндемичных для ряда стран Европы вирусов кори, решением 60-й сессии Европейского регионального комитета ВОЗ срок достижения цели элиминации кори и краснухи в Европейском регионе перенесен на 2015 год.

В 2011 году практически в 2 раза увеличилось число завозных случаев кори в Российскую Федерацию - с 28 сл. в 2010 году до 55 сл. в 2011 году (8,8% от всех зарегистрированных случаев), из них наибольшее число случаев кори импортировано из Франции (13 случаев) и Узбекистана (9 случаев). "Завозы" кори в Россию зарегистрированы также из Австрии, Германии, Англии, Испании, Италии, США, Польши, Азербайджана, Украины, Таджикистана, Турции, Ю. Кореи, Индии, Китая, Индонезии, Таиланда. При этом 58,2% от всех импортированных в 2011 году в страну случаев кори зарегистрировано в г. Москве - 32 случая.

Данные молекулярно-генетических исследований, проведенных на базе Национального научно-методического центра по надзору за корью и краснухой, Референс-лаборатории ВОЗ по кори и краснухе (ФГУН "Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского" Роспотребнадзора), подтверждают преимущественно завозной характер кори: в 2011 году на территории Российской Федерации отмечалась циркуляция штаммов вируса кори генотипов D4, B3, G3 и D9, не эндемичных для Российской Федерации.

Штамм генотипа D4 "Enfield" в январе-мае 2011 г. импортирован в ряд субъектов европейской части страны из стран Западной Европы (в первую очередь из Франции). Штамм генотипа D4 "Iran" с начала 2011 г. импортирован из Узбекистана (в города Томск, Красноярск, Москва, Санкт-Петербург, Владивосток). В январе-мае местное распространение штаммов данной группы носило ограниченный характер. С июля 2011 года на фоне роста заболеваемости корью в ряде регионов (г. Москва, субъекты Северо-Кавказского федерального округа) наблюдалась активная местная циркуляция штаммов генотипа D4, что обусловлено повторным импортированием кори на территорию страны.

В нескольких случаях кори, зарегистрированных в г. Москве и г. Санкт-Петербурге, были выделены штаммы генотипов G3 и B3, импортированные из Франции и Испании, однако продолжительная циркуляция указанных генотипов не наблюдалась.

Штаммы вируса кори генотипа D9, выделенные во Владивостоке и в Москве, близкородственны штаммам указанного генотипа, циркулирующим в регионе Юго-Восточной Азии.

По данным Референс-лаборатории ВОЗ по кори и краснухе, рост заболеваемости корью в странах СНГ, в том числе Казахстане и Кыргызстане, обусловлен циркуляцией штаммов вируса генотипа D4 группы "Iran 2010", а вспышки кори в западных и центральных областях Украины - штамма генотипа D4 группы "Enfield 2007". Так как ранее местная циркуляция штаммов вируса кори генотипа D4 установленных групп не наблюдалась, данные штаммы, вероятно, были импортированы из региона Западной Европы и Ирана соответственно.

Многочисленные завозы кори из-за рубежа, активные внутренние миграционные процессы, которые способствовали распространению инфекции, при наличии восприимчивых к кори лиц привели к существенному росту заболеваемости корью в стране.

В 2011 году зарегистрировано 627 случаев кори в 30 субъектах Российской Федерации (в 2010 году - 127 случаев в 11 субъектах), показатель заболеваемости составил 0,44 случая на 100 тыс. населения, что в 5 раз выше уровня заболеваемости 2010 года (0,09 на 100 тыс. населения) и в 4,4 раза превышает критерий элиминации кори, определенный ВОЗ.

Показатель заболеваемости корью детей в возрасте до 17 лет составил 1,2 на 100 тыс. возрастной группы.

Наибольшее число случаев кори в 2011 году выявлено в г. Москве (140 сл.), в Волгоградской области (97 сл.), Республике Дагестан (79 сл.), Ростовской области (56 сл.), Астраханской области (50 сл.), Ставропольском крае (42 сл.), Северной Осетии-Алании (31 сл.) и в Чеченской республике (26 сл.). Наиболее высокие уровни заболеваемости корью отмечались в Астраханской (4,97 на 100 тыс. населения), Волгоградской (3,74 на 100 тыс.) областях, Республике Северная Осетия (Алания) (4,4 на 100 тыс.).

При этом в большинстве субъектов Российской Федерации случаи кори по-прежнему не регистрировались.

В отличие от предыдущих лет, в 2011 году в возрастной структуре заболевших отмечено увеличение доли детей до 14 л. - до 48% (301 человек) и уменьшение доли взрослых - до 50,1% (314 человек). Доля заболевших подростков составила 1,9% (12 человек).

Среди заболевших детей до 14 лет - 237чел. (78,7%) не были привиты против кори и 10чел. (3,4%) - не имели сведений о прививках. Доля детей в возрасте до 1 года, не подлежащих вакцинации по возрасту, составила 35% (84чел.) от числа не привитых детей. Остальные заболевшие дети: от года до 4-х лет (133 человека) и от 5 до 14 лет (20 человек) - не были привиты против кори из-за отказа родителей от прививок и медицинских противопоказаний. Инфицирование большинства детей младшего возраста произошло в медицинских стационарах.

Среди заболевших корью взрослых преобладали лица с неизвестным прививочным анамнезом (142 человека - 45,2%), преимущественно возрастной группы 18-39 лет (125 человек), а также лица, не болевшие корью и не привитые против этого заболевания (77 человек - 24,5%). Доля привитых среди заболевших взрослых составила 30,3%.

Таким образом, заболеваемость корью в Российской Федерации в 2011 году обусловлена, в основном, заболеваемостью не привитых детей первых 2-х лет жизни и взрослых, преимущественно 20-39 лет, с не известным прививочным анамнезом, а также не болевших и не привитых против кори.

В 2012 году эпидемиологическая ситуация еще более осложнилась: за 4 месяца текущего года зарегистрировано 1714 случаев кори в 50 субъектах Российской Федерации. Показатель заболеваемости по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года увеличился в 22,4 раза и составил 1,2 на 100 тыс. населения. Показатель заболеваемости корью детей в возрасте до 17 лет в среднем по стране составил 3,8 на 100 тыс. возрастной группы (вырос в 61,7 раза).

Более 85% заболевших зарегистрировано в субъектах Центрального, Южного и Северо-Кавказского федеральных округов. Уровни заболеваемости, превышающие среднероссийский уровень в 3 и более раз, зарегистрированы в Астраханской области (4,06 на 100 тыс. населения), Республике Ингушетия (4,85), Кабардино-Балкарской Республике (6,05), Республике Северная Осетия-Алания (7,1), Ставропольском крае (5,9) и Волгоградской области (10,4).

В текущем году сохраняется тенденция к увеличению среди заболевших доли детей - до 57,6%, при этом 28% от числа всех заболевших составляют дети в возрасте до 1 года.

Из числа заболевших большинство детей (83%) и взрослых (67%) - не привиты против кори, в том числе в связи с медицинскими отводами (28% детей), отказами (15% детей и взрослых), по прочим причинам (около 22% детей и 79% взрослых).

В 2011 году в Российской Федерации по результатам эпидрасследования выявлено 429 очагов инфекции, из них 361 очаг (84,1%) не имел дальнейшего распространения. Заносы случаев кори, в том числе неоднократные, не имели распространения на территории 10 субъектов Российской Федерации (Ленинградская, Брянская, Московская, Воронежская, Нижегородская, Самарская, Иркутская области, Карачаево-Черкесская Республика, Ставропольский край, Ханты-Мансийский автономный округ), что свидетельствует о высоких уровнях коллективного иммунитета на указанных территориях.

Вместе с тем, в 68 очагах (15,9%) наблюдались вторичные случаи кори. Наибольшее количество очагов с распространением инфекции отмечено на территориях Ростовского (40) и Московского (18) региональных центров.

Вспышки с числом случаев 5 и более, при которых пострадало 559 чел., в 2011 году зарегистрированы в 12 субъектах Российской Федерации: в Тверской, Ростовской, Астраханской, Волгоградской, Томской областях, Ставропольском и Красноярском краях, республиках Северная Осетия (Алания), Дагестан, Ингушетия, Чеченской Республике, г. Москве. При этом в Астраханской области, Ставропольском крае и г. Москве в течение года было зарегистрировано по 2 вспышки кори. Наибольшее число пострадавших при вспышках зарегистрировано в Волгоградской области (97 чел.), г. Москве (84 чел.), Республике Дагестан (77 чел.), Ростовской области (56 чел.).

В 2011 году зарегистрировано 23 очага кори с распространением инфекции среди пациентов и медицинских работников в медицинских организациях Ростовской, Астраханской, Волгоградской, Томской областей, республик Дагестан, Ингушетия, Северная Осетия (Алания), Калмыкия, Ставропольского и Красноярского краев, г. Москвы. При этом пострадало 133 человека.

С начала 2012 года в стране возникло уже более 20 таких вспышек: в г. Москве, г. Санкт-Петербурге, Московской, Белгородской, Волгоградской, Ярославской областях, Краснодарском, Ставропольском краях, Республике Дагестан, Кабардино-Балкарской и Удмуртской республиках. Зарегистрирован 91 случай заболевания корью медицинских работников, большинство из которых не имели профилактических прививок или были привиты против кори однократно.

По данным эпидемиологических расследований от 20 до 70% персонала некоторых медицинских организаций в нарушение постановлений Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 08.02.2011 N 12 и от 14.09.2011 N 120 не имели прививок против кори или были привиты однократно.

Внутрибольничному распространению кори способствовала поздняя диагностика заболевания, при этом необходимо отметить, что в 98,8% случаев корь у заболевших протекала в типичной форме, что свидетельствует о недостатках в организации работы по подготовке медицинского персонала по вопросам диагностики и профилактики кори в ряде субъектов Российской Федерации.

При проведении контрольно-надзорных мероприятий в отношении медицинских организаций выявлены также:

- несвоевременный пересмотр медицинских отводов от прививок;

- недостатки в планировании прививок и несвоевременная постановка на учет вновь прибывших на территорию ЛПО детей и взрослых из числа мигрирующего и кочующего населения;

- недостоверность представляемых сведений об иммунизации населения против кори, а также сведений о ранее перенесенном заболевании;

- неэффективность санитарно-просветительной работы с населением по вопросам о преимуществах иммунопрофилактики.

Недостатки в работе по иммунизации групп риска, в том числе цыганского населения и мигрантов, явились причиной вспышек кори среди данных контингентов в Калужской, Тамбовской, Липецкой и Самарской областях.

Указанное выше свидетельствует о наличии в целом ряде субъектов Российской Федерации когорты не иммунных к кори лиц среди населения, а также недостаточной эффективности и несвоевременности противоэпидемических (профилактических) мероприятий в очагах кори.

Вместе с тем, согласно статистическим данным, представленным в Роспотребнадзор, в целом по стране достигнуты высокие уровни охватов прививками против кори детей и взрослых.

По данным формы N 6 федерального государственного статистического наблюдения по состоянию на 01.01.2012 охват детей в возрасте 1 года и 6 лет прививками против кори в среднем по стране составил соответственно 98,2% и 97,2%. Среди лиц возрастной группы 18-35 лет доля лиц, не привитых и не болевших корью, составила 1,1% от численности возрастной группы.

В 2011 году в Российской Федерации с учетом прививок по эпидемическим показаниям было привито против кори около 1,2 млн. взрослых и 3,18 млн. детей в декретированных возрастах. Вместе с тем, в ряде субъектов Российской Федерации при планировании профилактических прививок населению не были учтены внесенные с февраля 2011 года в национальный календарь профилактических прививок изменения в части введения ревакцинации против кори лицам возрастной группы 18-35 лет. Количество сделанных в некоторых субъектах Российской Федерации прививок взрослым составило менее 1-2 тысяч (Ивановская, Тамбовская, Псковская, Ленинградская, Костромская области, республики Мордовия, Чувашия, Адыгея и другие).

По результатам серомониторинга в индикаторных группах населения в 2011 году в среднем по стране доля серонегативных лиц среди обследованных детей 3-4 лет составила 6,4%, среди детей 9-10 лет - 9,0%, 16-17 лет - 13,4%, а среди взрослых в возрастных группах 23-25 л., 26-29 л. и 30-39 л. - соответственно 11,8%, 11,0% и 10,1% - при рекомендуемом критерии эпидемиологического благополучия - до 7%.

В Московской, Новгородской, Калининградской областях, Республике Тыва значительная доля серонегативных лиц выявлена среди детей 3-4 лет, получивших прививку 1-2 года назад, что, возможно, связано с неправильным отбором детей для обследования, техническими ошибками при смене тест-систем, и требует дальнейшего анализа.

На территории отдельных субъектов Российской Федерации (Московская, Ростовская области и другие) высокая доля серонегативных лиц (до 30% и выше) среди различных возрастных групп регистрируется периодически, при этом не проводится последующее обследование выявленных неблагополучных групп, не расследуются причины выявления большого числа серонегативных лиц, как это регламентировано пунктами 6.14-6.15 методических указаний МУ 3.1.2943-11 "Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит В)".

По данным Национального научно-методического центра по надзору за корью и краснухой в 2011 году в ходе проведения активного надзора за корью на территории страны было обследовано 3423 человека с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой. В 113 случаях были выявлены антитела класса М к вирусу кори, из них 54 пациентам был поставлен диагноз "корь". Наибольшее число случаев кори, выявленных при обследовании "экзантемных" больных, наблюдалось на территориях с высокой заболеваемостью корью (г. Москва, Ставропольский край, Ростовская область, Республика Дагестан). Случаи кори выявлены преимущественно среди больных с диагнозом ОРВИ с экзантемой (20,0%), краснухой (18,5%), аллергическим дерматитом (15,2%), токсикодермией (15,0%).

Объем запланированных обследований лиц с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой практически во всех субъектах Российской Федерации соответствовал принятому критерию (2 на 100 тыс. населения), за исключением республики Дагестан, Северная Осетия (Алания) и Ингушетия, где, в связи с возникновением вспышек кори, план обследования "экзантемных" больных выполнен лишь на 70%, а также Еврейской автономной области, где в 2011 году было обследовано только 2 пациента из 4 согласно плану.

Обращает внимание, что среди больных корью, выявленных при активном эпидемиологическом надзоре, только у пяти заболевших зарегистрировано атипичное течение инфекции. В остальных случаях симптоматика не отличалась от классической картины кори, что свидетельствует об отсутствии должных знаний у врачей, не заподозривших в данных случаях корь.

В Красноярском крае, Республике Марий Эл и Нижегородской области установлены случаи нарушения алгоритма выявления и обследования больных корью, больных с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой, в том числе не соблюдались критерии отбора пациентов для обследования.

На основании изложенного выше, в целях стабилизации эпидемиологической ситуации по кори на территории Российской Федерации предлагаю:

1. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации совместно с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан:

1.1. Провести анализ организации работы по профилактике кори в субъекте Российской Федерации, с оценкой ее эффективности, обратив особое внимание на обеспечение своевременности диагностики инфекции, организацию иммунопрофилактики кори, в том числе групп риска, серомониторинг за популяционным иммунитетом, полноту и своевременность проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий в очагах кори, достоверность отчетности о выполненных прививках.

1.2. При необходимости пересмотреть планы профилактических прививок против кори детскому и взрослому населению с учетом эпидемиологической обстановки на конкретных территориях и данных серомониторинга за уровнем популяционного иммунитета.

1.3. С учетом результатов анализа внести на рассмотрение руководителей органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации предложения:

1.3.1. О дополнительных профилактических мероприятиях, направленных на стабилизацию эпидситуации, включая закупки противокоревой вакцины и иммуноглобулина для иммунизации населения в очагах инфекции, трудовых мигрантов и кочующих групп населения.

1.3.2. Об организации межведомственного взаимодействия по вопросам проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий против кори среди мигрантов, в том числе нелегальных, и других труднодоступных контингентов (лиц БОМЖ, кочующих групп населения).

О принятых решениях органов исполнительной власти информировать Роспотребнадзор.

1.4. Обеспечить проведение иммунизации против кори работников медицинских организаций без ограничения по возрасту в очагах кори, при необходимости - по результатам исследования напряженности иммунитета.

1.5. Организовать проведение серологического мониторинга за напряженностью коллективного иммунитета к кори в индикаторных группах населения. Рассмотреть вопрос об организации выборочных исследований напряженности иммунитета к коревой инфекции у медицинских работников, ранее привитых или переболевших корью (по данным медицинской документации), с последующей иммунизацией не иммунных лиц.

1.6. Усилить информационно-разъяснительную работу с населением по вопросам иммунопрофилактики кори, в том числе, с выезжающими за рубеж. Организовать взаимодействие с религиозными конфессиями, диаспорами, профессиональными объединениями и ассоциациями по вопросам пропаганды приверженности различных групп граждан к вакцинации против кори.

2. Руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан рекомендовать:

2.1. Проводить периодическую переподготовку сотрудников медицинских организаций по вопросам клиники, диагностики, профилактики кори с проверкой уровня знаний по ее результатам.

2.2. Принять меры по поддержанию высоких (не менее 95%) уровней охватов населения профилактическими прививками против кори, включая мигрантов, кочующих и других труднодоступных групп населения, и обеспечению достоверности учета профилактических прививок.

2.3. Принять меры по повышению персональной ответственности руководителей медицинских организаций (заместителей, заведующих отделением) за организацию, планирование и проведение иммунизации против кори, обратив особое внимание на необходимость достижения 100% охвата профилактическими прививками медицинских работников, не имеющих противопоказаний к прививкам.

2.4. Взять на контроль организацию и проведение иммунизации детей, имеющих временные и длительные медицинские отводы от профилактических прививок против кори, а также своевременность их пересмотра.

2.5. Принять меры по обеспечению соблюдения санитарно-противоэпидемического режима в медицинских организациях, своевременного проведения противоэпидемических и профилактических мероприятий в очагах инфекции в соответствии с требованиями санитарных правил. При госпитализации пациентов в стационар учитывать их прививочный статус по кори.

2.6. Обеспечить соблюдение условий транспортирования и хранения коревой вакцины согласно требованиям санитарного законодательства.

3. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации обеспечить:

3.1. Достижение и поддержание критериев качества эпидемиологического надзора в период ликвидации кори, регламентированных в постановлении Главного государственного санитарного врача от 12.04.2010 N 23 "О реализации Программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году в рамках стратегического плана Европейского региона ВОЗ 2005-2010" (зарегистрировано в Минюсте России 13.08.2010 рег. N 18149).

3.2. Контроль за планированием профилактических прививок против кори, правильностью составления отчетной медицинской документации по результатам иммунизации, соблюдением условий транспортирования и хранения коревой вакцины.

3.3. Контроль за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима и организацией противоэпидемических и профилактических мероприятий при возникновении очагов коревой инфекции в медицинских организациях.

3.4. Контроль за полнотой и своевременностью противоэпидемических (профилактических) мероприятий в очагах кори в соответствии с требованиями санитарного законодательства и применение мер административного воздействия при выявлении нарушений.

4. Руководителям управлений Роспотребнадзора по Московской, Новгородской, Калининградской, Ростовской областям, Республике Тыва провести анализ результатов серологического мониторинга коллективного иммунитета к кори для уточнения причин высокой доли серонегативных лиц среди различных возрастных групп населения.

5. Главным врачам ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии", входящих в состав региональных центров по надзору за корью и краснухой, организовать проведение выборочного ретестирования сывороток крови, поступивших с территорий, на которых выявлена высокая доля серонегативных к вирусу кори лиц в индикаторных группах населения с представлением результатов исследований в Управление Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации по месту отбора проб и в Национальный научно-методический центр по кори и краснухе (ФБУН МНИИЭИ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора).

6. Директору ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора (В.А. Алешкин):

6.1. Обеспечить консультативную помощь специалистам, в том числе по вопросам организации, проведения и анализа результатов серологических исследований напряженности противокоревого иммунитета в индикаторных группах населения с целью унификации подходов к подсчету результатов, выбора методик и тест-систем.

6.2. Пересмотреть с учетом современных подходов методические указания МУ 3.1.2.1177-02 "Эпидемиологический надзор за корью, краснухой и эпидемическим паротитом" и в срок до 01.12.2012 представить проект документа в Роспотребнадзор.

Руководитель

Г.Г. Онищенко