Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к приказу Министерства
промышленности и торговли РФ
от 17 апреля 2012 г. N 430

От___________________________________

полное наименование юридического лица                        Министерство

_____________________________________           промышленности и торговли

_____________________________________                Российской Федерации

Исх. N ________________

От "__"_________20__ г.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении дубликата лицензии

Заявитель________________________________________________________________

полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

фирменное наименование

просит выдать дубликат лицензии N ________, выданной "__"_________20___г.

на разработку, производство, испытание и ремонт авиационной техники

Адрес места нахождения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

указать причину подачи заявления

ОГРН_____________________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического

_________________________________________________________________________

лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

_________________________________________________________________________

юридическом лице в ЕГРЮЛ, с указанием адреса места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию

_________________________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон \ факс___________________________________________________________

E-mail (при наличии)_____________________________________________________

Приложение:______________________________________________________________

          документ, подтверждающий уплату государственной пошлины на _ л,

                испорченный бланк лицензии (в случае порчи лицензии)

_________________________________________________________________________

_________________________   ____________________   ______________________

 (должность руководителя)          Ф.И.О.                 подпись

"_____"_______________20

    дата

М.П.