Приложение N 4(1). Заявление на получение единовременного пособия военнослужащему, признанному не годным к военной службе и изъявившему желание оставаться на службе

Приложение N 4(1)
к Порядку (п. 14(1))

Рекомендуемый образец

                            Руководителю_________________________________

                                            (наименование организации)

                            от __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                            ____________________________________________,

                            проживающего по адресу:______________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            паспорт серия________N_______________________

                            выдан________________________________________

                                           (кем и когда выдан)

                            _____________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас  рассмотреть вопрос  о выплате мне единовременного пособия

по случаю признанием  меня   ВВК не годным к военной  службе   вследствие

увечья  (ранения,   травмы,   контузии) или  заболевания, полученных  при

исполнении обязанностей военной   службы,    в случаях,   предусмотренных

подпунктом "а" пункта 1 статьи 37 Федерального закона от 28 марта 1998 г.

N 53-ФЗ "О воинской обязанности  и военной службе" и частью 12.1 статьи 3

Федерального закона  от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии

военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат":

_________________________________________________________________________

          (указывается формулировка в соответствии с заключением ВВК)

     Выплату прошу произвести через______________________________________

                                         (указывается наименование

_________________________________________________________________________

       отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

              БИК банка, номер лицевого счета заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

"___"___________ ____г.

Подпись заявителя_______________________________

Подпись___________________________________удостоверяю.

          (фамилия, инициалы заявителя)

Должностное лицо воинской части

(военного комиссариата, организации

Вооруженных Сил Российской Федерации) ___________________________________

М.П.                                    (подпись, инициал имени, фамилия)