Приложение N 4(5). Заявление на получение единовременного пособия

Приложение N 4(5)
к Порядку (п. 14(3))

Рекомендуемый образец

                            Руководителю_________________________________

                                            (наименование организации)

                            от __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                            ____________________________________________,

                            проживающего по адресу:______________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            паспорт серия________N_______________________

                            выдан________________________________________

                                           (кем и когда выдан)

                            _____________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас  рассмотреть вопрос о выплате мне  единовременного пособия

по  случаю   прекращения   контракта   о   пребывании   в добровольческом

формировании   в   связи   с признанием меня ВВК не годным к пребыванию в

добровольческом   формировании   вследствие увечья   (ранения,    травмы,

контузии) или заболевания,   полученных  при исполнении   обязанностей по

контракту о пребывании в добровольческом формировании: __________________

                                                           (указывается

_________________________________________________________________________

 формулировка в соответствии с заключением ВВК: "увечье, полученное при

_________________________________________________________________________

   исполнении обязанностей по контракту о пребывании в добровольческом

_________________________________________________________________________

 формировании" или "заболевание, полученное при исполнении обязанностей

        по контракту о пребывании в добровольческом формировании")

     Выплату прошу произвести через______________________________________

                                    (указывается наименование отделения

_________________________________________________________________________

          (филиала) банка на территории Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

               БИК банка, номер лицевого счета заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

"____"_____________ ___г.

Подпись заявителя___________________________________________

Подпись_____________________________________________удостоверяю.

              (фамилия, инициалы заявителя)

Должностное лицо воинской части

(организации Вооруженных Сил

Российской Федерации)           _________________________________________

М.П.                                 (подпись, инициал имени, фамилия)