Приложение N 4. Справка о признании военнослужащего негодным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы

Приложение N 4
к Порядку (пп. 14, 16)
(с изменениями от 8 сентября 2017 г.)

Угловой штамп

воинской части

(военного комиссариата,

военного комиссариата

муниципального образования

(муниципальных образований))

                                 СПРАВКА N _____

                                                "__"_____________ _____г.

     Сообщается, что____________________________________________________,

                         (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший военную службу (военные сборы) по__________________________ в

                                                (контракту, призыву)

войсковой части _____________________, относящейся к Министерству обороны

Российской Федерации, "___"_____________ ____ г., признан ВВК не годным к

военной службе вследствие  увечья   (ранения,   травмы,   контузии)   или

заболевания, полученного  при  исполнении  обязанностей  военной  службы:

_________________________________________________________________________

       (указывается формулировка в соответствии с заключением ВВК:

_________________________________________________________________________

 "военная травма" или "заболевание, радиационно обусловленное, получено

_________________________________________________________________________

     при исполнении обязанностей военной службы в связи с аварией на

_________________________________________________________________________

    Чернобыльской АЭС", либо "заболевание, радиационно обусловленное,

_________________________________________________________________________

      получено при исполнении обязанностей военной службы в связи с

_________________________________________________________________________

   непосредственным участием в действиях подразделений особого риска")

     С военной службы уволен приказом____________________________________

от "___"____________ ____ г. N _________.

     Справка выдана для предъявления в организацию для принятия решения о

выплате единовременного пособия.

     Должностное  лицо воинской  части  (военного  комиссариата, военного

комиссариата муниципального образования (муниципальных образований))_____

_________________________________________________________________________

                       (подпись, инициал имени, фамилия)

     М.П.