Порядок дополнен приложением 4(4) с 17 марта 2023 г. - Приказ Минобороны России от 17 февраля 2023 г. N 72
Приложение N 4(4)
к Порядку (п. 14(2))
Рекомендуемый образец
Угловой штамп воинской части
(организации Вооруженных Сил
Российской Федерации)
СПРАВКА N______________
об обстоятельствах гибели (смерти) гражданина,
пребывавшего в добровольческом формировании
"____"_______________ ____г.
Сообщается, что____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
исполнявший обязанности по контракту о пребывании в добровольческом
формировании от___________N____________ в войсковой части_______________,
относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, погиб (умер)
"____"_______________ ____г.:
1. Вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,
полученных им при исполнении обязанностей по контракту о пребывании в
добровольческом формировании:
_________________________________________________________________________
(указывается формулировка в соответствии с заключением ВВК:
_________________________________________________________________________
"увечье, полученное при исполнении обязанностей по контракту
_________________________________________________________________________
о пребывании в добровольческом формировании" или "заболевание,
_________________________________________________________________________
полученное при исполнении обязанностей по контракту о пребывании
в добровольческом формировании")
2. При исполнении обязанностей по контракту о пребывании в
добровольческом формировании, при обстоятельствах:
_________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства в соответствии с рапортом по факту гибели
_________________________________________________________________________
(смерти) гражданина, материалами административного расследования,
_________________________________________________________________________
расследования, проводимого органами дознания (следствия), вынесенными
_________________________________________________________________________
судебными решениями)
Контракт о пребывании в добровольческом формировании прекращен
"____"_____________ ____г.
По факту гибели (смерти)______________________________уголовное дело
(фамилия, инициалы)
возбуждалось, не возбуждалось (нужное подчеркнуть).
В личном деле ______________________________________________________
(фамилия, инициалы гражданина,
_________________________________________________________________________
пребывавшего в добровольческом формировании)
значатся члены семьи:
супруг(а)__________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий(ая)__________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
дети_______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
проживающие______________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
мать_______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая______________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
отец_______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий______________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
Имеются иные выгодоприобретатели в соответствии с
пунктом 11 статьи 3 Федерального закона N 306-ФЗ:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Справка выдана по месту требования для принятия решения о выплате
единовременного пособия.
Должностное лицо воинской части
(организации Вооруженных Сил
Российской Федерации) ___________________________________
М.П. (подпись, инициал имени, фамилия)