Приложение IIIb. Типовая форма для получения разрешения на оказание посреднических услуг

Приложение IIIb

Типовая форма для получения разрешения на оказание посреднических услуг
(указана в Статье 14(1) настоящего Регламента)

ЕВРОПЕЙСКОЕ СООБЩЕСТВО

ЭКСПОРТ ПРОДУКЦИИ ДВОЙНОГО НАЗНАЧЕНИЯ (Регламент (ЕС) 428/2009)

1	1. Посредник/Заявитель N			2. Идентификационный номер	3. Истечение срока действия (если это применимо)
Л И Ц Е Н З И Я				4. Контактные данные
	5. Экспортер в третьей стране происхождения			6. Орган, выдавший лицензию
	7. Грузополучатель в третьей стране назначения N
				8. Государство-член ЕС, в котором посредник проживает или зарегистрирован			Код*
	9. Третья страна происхождения/Третья страна местонахождения продукции, являющейся предметом посреднических услуг			Код*
	10. Конечный получатель в третьей стране назначения (если отличается от грузополучателя)			11. Третья страна назначения			Код*
				12. Третьи лица, например, агенты (если это применимо)
1
	13. Описание продукции	14. Гармонизированная система или Сводный Номенклатурный Код (если применимо)				15. Список по номерам
		16. Валюта и Сумма				17. Количество продукции
	18. Конечное использование
	19. Дополнительная информация, требуемая национальным законодательством (должно быть указано в форме)
	Доступно для предварительной печатной информации по усмотрению государств-членов ЕС
			Заполняется органом, выдавшим разрешение Подпись Печать Орган, выдающий разрешение Дата

______________________________

* См. Регламент (ЕС) 1172/95 (ОЖ N L 118, 25.5.1995, стр. 10).