Приложение. Отчет о достижении значений показателей результативности предоставления субсидии на софинансирование мероприятия

Приложение
к приказу Министерства
экономического развития РФ
от 19 июня 2012 г. N 340

Отчет
о достижении значений показателей результативности предоставления субсидии на софинансирование мероприятия ___________________________________________________________________________________
в соответствии с соглашением от "___" ___________ 20___ г. N ____________
_____________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
на "___" ____________ 20__ года

N п/п	Показатель, установленный соглашением	Значение показателя результативности предоставления субсидии на отчетный год по средствам бюджета субъекта Российской Федерации		Значение показателя результативности предоставления субсидии на отчетный год по средствам федерального бюджета		Суммарное значение показателя результативности предоставления субсидии
		обязательство	фактическое значение	обязательство	фактическое значение	обязательство	фактическое значение
1.
2.
3.

Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации

____________________________ (должность)

____________________________ (Ф.И.О.)

        (подпись)

Исполнитель

____________________________ (Ф.И.О.)

(подпись)

Тел. _______________________

"___" __________ 20___ г.

М.П.