Приложение N 11. Акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры нормативным требованиям

Приложение N 11
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. N 292

                                                         Форма

                                  АКТ

        проверки соответствия выполненных лицензиатом работ при

осуществлении деятельности  по тушению пожаров  в населенных пунктах, на

производственных   объектах   и   объектах  инфраструктуры   нормативным

                              требованиям

"___" _________  г.

    В  соответствии с распоряжением  о  проведении  проверки  соблюдения

лицензиатом лицензионных требований от "___" _________ 20___ г. N ______

Комиссией в составе:

1. _____________________________________________________________________

 (должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензирующего органа)

2. _____________________________________________________________________

   (должность,   фамилия,   имя,   отчество   представителя  проверяемой

                                 организации)

3. _____________________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)

проведена   проверка   качества   выполненных  работ  при  осуществлении

деятельности    по   тушению   пожаров   в   населенных    пунктах,   на

производственных объектах и объектах инфраструктуры

    Выполненных: _______________________________________________________

                      (указывается полное наименование лицензиата)

на объекте: ____________________________________________________________

расположенном по адресу: _______________________________________________

Работы проведены в период с "__" ____________  г.по "__" ___________  г.

на основании лицензии МЧС России от "___" _________ 20___ г. N _________

    В результате проверки качества выполненных работ _________________ и

соответствия  требованиям действующих нормативных документов,  комиссией

установлено: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________

ВЫВОД: качество работ __________________________________________________

выполненных: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________

                   (соответствует, не соответствует)

__________________         _____________        ________________________

   (должность)               (подпись)            (фамилия и инициалы)

__________________         _____________        ________________________

   (должность)               (подпись)            (фамилия и инициалы)

__________________         _____________        ________________________

   (должность)               (подпись)            (фамилия и инициалы)

__________________         _____________        ________________________

    Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: ______

________________________________________________________________________