Приложение N 17. Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для юридического лица)

Приложение N 17
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. N 292

                                                          Форма

                                                   _____________________

                                                   (лицензирующий орган)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

                        (для юридического лица)

Заявитель ______________________________________________________________

  (полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование

                              организации)

адрес места нахождения _________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _____________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

почтовый адрес _________________________________________________________

телефон ___________, телефакс ____________, e-mail _____________________

организационно-правовая форма __________________________________________

государственный регистрационный номер записи  о  создании   юридического

лица (ОГРН) _____________, серия свидетельства __________, N __________,

выдано "___" _________ 20___ г.

________________________________________________________________________

(адрес   места   нахождения   органа,   осуществившего   государственную

                              регистрацию)

(ИНН) ______________, серия свидетельства ___________, N ______________,

выдано "___" _________ 20___ г.

в лице _________________________________________________________________

                       (должность руководителя. Ф.И.О.)

сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность __________________

                                                      (вид деятельности)

_______________________________________________________________________,

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__"___ г.

N __________

__________________         _____________        ________________________

   (должность)               (подпись)            (фамилия и инициалы)

                               М.П.