Приложение N 13. Заявление о переоформлении лицензии (для юридического лица)

Приложение N 13
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. N 292
(с изменениями от 1 августа 2013 г.,
19 сентября 2017 г.)

Форма

                      ___________________________

                          (лицензирующий орган)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о переоформлении лицензии

                         (для юридического лица)

     Заявитель __________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица (сокращенное и

                         фирменное наименование при наличии))

адрес   места   нахождения   (включая  иных  обособленных  подразделений)

_________________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________

почтовый адрес __________________________________________________________

телефон (при наличии) _________, телефакс (при наличии) ________________,

адрес электронной почты ___________________ организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи  о   создании   юридического

лица (ОГРН) _____________, серия свидетельства __________, N ___________,

выдано " "______________20 г.

_________________________________________________________________________

      (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

                             регистрацию)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________,

серия свидетельства ____________, N ____________,

выдано "__"______________20__г.

реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной  пошлины

за предоставление  лицензии,  либо  иные  сведения,   подтверждающие факт

уплаты государственной пошлины, _________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (указать дату и номер документа)

_________________________________________________________________________

 (указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального

_________________________________________________________________________

    закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

                             деятельности",)

в лице __________________________________________________________________

                        (должность руководителя, Ф.И.О.)

просит переоформить лицензию от "__"______________г. N __________________

в связи с _______________________________________________________________

                              (указывается причина)

на осуществление вида деятельности ______________________________________

                                (вид деятельности с указанием выполняемых

                                       работ, оказываемых услуг)

Руководитель ________________________________________________ с условиями

                     (наименование юридического лица)

и требованиями лицензирования, а  также  нормативными  правовыми  актами,

регулирующими  осуществление  данного  вида  деятельности,   ознакомлен и

обязуется соблюдать.

Приложение: документы для  переоформления   лицензии  согласно   описи на

_____________ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

форме:

направлять информацию;      не направлять информацию.