Приложение N 15. Выписка из реестра лицензий на осуществление деятельности

Приложение N 15
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. N 292
(с изменениями от 1 августа 2013 г.,
19 сентября 2017 г.)

Форма

                          ВЫПИСКА N __________

            по состоянию на "____"___________________20___г.

            из реестра лицензий на осуществление деятельности

_________________________________________________________________________

                           (вид деятельности)

согласно реестру лицензий _______________________________________________

                                          (вид деятельности)

юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю) _____________________

                                                       (наименование

_________________________________________________________________________

  юридического лица или фамилия отчество (при наличии) индивидуального

                            предпринимателя)

основной    государственный      регистрационный        номер      (ОГРН)

______________________________, идентификационный номер налогоплательщика

ИНН _____________________________________________________________________

предоставлена лицензия N ______________________ в соответствии с приказом

_______________________________________ от ____________ N _______________

(наименование подразделения МЧС России)

адрес   места    нахождения    (включая    адреса       иных обособленных

подразделений)___________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________

_________________________________________________________________________

перечень выполняемых работ, оказываемых услуг:___________________________

_________________________________________________________________________

в соответствии с _______________________________________________ лицензия

переоформлена, в связи с ________________________________________________

                                      (основание)

в соответствии с _______________________ действие лицензии приостановлено

                        (основание)

на срок с "__" ___________________ г. по "__" ________________________ г.

в соответствии с _________________________ действие лицензии возобновлено

                      (основание)

с _______

в соответствии с ______________ действие лицензии прекращено с __________

                  (основание)                              (указать дату)

в связи с _______________________________

                    (причина)

дата последней проверки лицензиата ______________________________________

нарушения лицензионных требований _______________________________________

                                   (дата и номер документа о привлечении

                                       лицензиата к административной

                                             ответственности)

              М.П.

"_____"_______________20____г.

          дата выдачи";