Приложение N 14. Заявление о переоформлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 14
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. N 292
(с изменениями от 1 августа 2013 г.
19 сентября 2017 г.)

Форма

                         ______________________

                          (лицензирующий орган)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о переоформлении лицензии

                  (для индивидуального предпринимателя)

     Заявитель:__________________________________________________________

     (фамилия имя отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия _____ N ___, выдан "__"______ г.

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

зарегистрированный: _____________________________________________________

                               (адрес места регистрации)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________

_________________________________________________________________________

телефон: _______________, телефакс: __________________, адрес электронной

почты (при наличии)______________________________________________________

основной   государственный    регистрационный    номер    индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) _____________, серия свидетельства ____________,

N _________________, выдано "__" __________________ г.

_________________________________________________________________________

     (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

                              регистрацию)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

серия свидетельства _______, N _________, выдано "__" ________________ г.

реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной  пошлины

за предоставление  лицензии,  либо  иные  сведения,   подтверждающие факт

уплаты государственной пошлины, _________________________________________

                                 (указать дату и номер документа)

_________________________________________________________________________

 (указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального

_________________________________________________________________________

    закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

                                     деятельности",)

прошу переоформить лицензию от "__" ___________ г. N ____________________

в связи с _______________________________________________________________

                          (указывается причина)

на осуществление вида деятельности ______________________________________

                         (вид деятельности с указанием выполняемых работ,

                                        оказываемых услуг)

     С условиями и  требованиями  лицензирования,  а  также  нормативными

правовыми   актами,   регулирующими   осуществление       указанного вида

деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

     Приложение: документы для переоформления лицензии согласно описи  на

_______ л.

     Отметка о  направлении  информации  по  вопросам,   лицензирования в

электронной форме:

     направлять информацию    ;    не направлять информацию    .

М.П. (при наличии)