Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. N 292
(с изменениями от 1 августа 2013 г.,
от 19 сентября 2017 г.)

                                                          Форма

                                                 _______________________

                                                  (лицензирующий орган)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о предоставлении лицензии

                    (для индивидуального предпринимателя)

     Заявитель __________________________________________________________

                  (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия_______ N___________, выдан "___"

______20__ г.____________________________________________________________

                                    (кем выдан)

проживающий _____________________________________________________________

                              (адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________

телефон  ___________, телефакс  ___________, email_______________________

основной    государственный    регистрационный   номер    индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП)____________________________, серия свидетельства

_________________, N______________________,

выдано "___" ____________20__ г.

_________________________________________________________________________

     (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

                       регистрацию, номер телефона)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)__________________________

серия свидетельства__________, N____________, выдано "___" _______20__ г.

реквизиты документа,  подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за  предоставление  лицензии,  либо  иные сведения,  подтверждающие  факт

уплаты указанной государственной пошлины, _______________________________

                                         (указать дату и номер документа)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности__________

_________________________________________________________________________

   (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

     С условиями  и  требованиями  лицензирования,  а  также нормативными

правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности,

ознакомлен и обязуюсь соблюдать.

     Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на __ л.

     Отметка    о   направлении  информации  по вопросам лицензирования в

электронной форме:

     направлять информацию  +-+; не направлять информацию +-+

                            +-+                           +-+

________________________                                    _____________

  (фамилия и инициалы)                                         (подпись)

                                                  м.п.