Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 1
(утв. приказом Федеральной налоговой службы
от 23 мая 2012 г. N ММВ-7-2/348@)
(с изменениями от 11 марта 2015 г.)

Федеральная налоговая служба

Заявление о предоставлении лицензии

_________________________________________________________________________

 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

   фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического

       лица; фамилия, имя и отчество* индивидуального предпринимателя)

в соответствии   с  частью 1 статьи 13 Федерального закона  от 04.05.2011

N 99-ФЗ      "О лицензировании   отдельных видов   деятельности"   просит

предоставить лицензию на осуществление___________________________________

_________________________________________________________________________

     (лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ,

        оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

     Место нахождения:___________________________________________________

                      (адрес местонахождения юридического лица; адрес

                       места жительства индивидуального предпринимателя)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:______________

_________________________________________________________________________

      (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

     Данные   документа,   удостоверяющего    личность    индивидуального

предпринимателя__________________________________________________________

                (наименование, серия, номер, дата выдачи документа

                     и наименование органа, выдавшего документ)

     ОГРН (ОГРНИП):______________________________________________________

                       (государственный регистрационный номер записи

                       о создании юридического лица; государственный

                      регистрационный номер записи о государственной

                       регистрации индивидуального предпринимателя)

     Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения  сведений  о

юридическом    лице    (индивидуальном    предпринимателе)     в   единый

государственный реестр юридических лиц (единый государственный     реестр

индивидуальных предпринимателей),  с указанием  адреса места   нахождения

органа, осуществившего государственную регистрацию:______________________

_________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование органа,

                       выдавшего документ)

     Номер телефона:_____________________________________________________

     Адрес электронной почты:____________________________________________

     ИНН:________________________________________________________________

                 (идентификационный номер налогоплательщика)

     Данные документа  о постановке  юридического лица   (индивидуального

предпринимателя) на учет в налоговом органе:_____________________________

_________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование органа,

                          выдавшего документ)

     Реквизиты  документа,  подтверждающего факт  уплаты  государственной

пошлины за предоставление  лицензии,  либо  иные сведения, подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины ___________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование, номер, дата документа)

     Реквизиты  документов,  перечень  которых  определяется положением о

лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют  о

соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в  отношении

документов, на которые распространяется требование   пункта   2  части  1

статьи  7  Федерального  закона  от 27.07.2010 N 210-ФЗ  "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг"**___________________

_________________________________________________________________________

(наименование, номер, дата документа и наименование органа (организации),

                         выдавшего документ)

     Информацию    по   вопросам    лицензирования  просьба   направить в

электронной форме:______________________

                            (да/нет)

     Приложение согласно описи.

___________________________ ____________________ ________________________

       (должность)                (подпись)          (фамилия, И.О.*)

М.П.

______________________________

* Отчество при наличии

** Федеральный закон от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179; 2011, N 15, ст. 2038; N 27, ст. 3873, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4587; N 49, ст. 7061; 2012, N 31, ст. 4322; 2013, N 14, ст. 1651; N 27, ст. 3477, ст. 3480; N 30, ст. 4084; N 51, ст. 6679; N 52, ст. 6961, ст. 7009; 2014, N 26, ст. 3366; N 30, ст. 4264; N 49, ст. 6928; 2015, N 1, ст. 67, ст. 72)