Приложение N 19. Выписка из реестра лицензий

Приложение N 19
(утв. приказом Федеральной налоговой службы
от 23 мая 2012 г. N ММВ-7-2/348@)

Выписка из реестра лицензий

1.	Наименование лицензирующего органа
2.	Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
3.	Фамилия, имя и отчество* индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность, адрес его места жительства, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
4.	Идентификационный номер налогоплательщика
5.	Лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
6.	Номер и дата регистрации лицензии
7.	Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии
8.	Даты внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате
9.	Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи)
10.	Основание и дата прекращения действия лицензии
11.	Основания и даты проведения проверок лицензиата и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок
12.	Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиата
13.	Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензии и реквизиты таких решений
14.	Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензии и реквизиты таких решений

_____________________________  __________________  ______________________

  (должность, классный чин)       (подпись)          (фамилия, И.О.*)

______________________________

* Отчество при наличии