Приложение N 2. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Приложение N 2
(утв. приказом Федеральной налоговой службы
от 23 мая 2012 г. N ММВ-7-2/348@)
(с изменениями от 11 марта 2015 г.)

Федеральная налоговая служба

Заявление о предоставлении дубликата лицензии

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

  фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического

  лица; фамилия, имя и отчество* индивидуального предпринимателя, ИНН)

в  соответствии с частью 1 статьи 17    Федерального закона от 04.05.2011

N 99-ФЗ    "О лицензировании   отдельных   видов деятельности"     просит

предоставить дубликат лицензии___________________________на осуществление

                               (дата, номер лицензии)

деятельности____________________________________________________________,

              (лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых

               работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид

                                       деятельности)

в связи с ее____________________________________________________________.

                       (причина предоставления дубликата лицензии)

     Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

за предоставление дубликата лицензии ____________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование, номер, дата документа)

Приложение согласно описи.

___________________________ ____________________ ________________________

       (должность)                (подпись)          (фамилия, И.О.*)

М.П.

______________________________

* Отчество при наличии