Приложение N 3. Образец заявления о регистрации (перерегистрации) радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения

1.

Наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество физического лица; имя, фамилия, гражданство иностранного гражданина и лиц без гражданства)

___________________________

2.

Место нахождения юридического лица (место жительства физического лица, место регистрации иностранного гражданина, лица без гражданства)

___________________________

3.

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации для индивидуальных предпринимателей и физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями, иностранного гражданина, лица без гражданства

___________________________

4.

Индивидуальный номер налогоплательщика (при его наличии)

___________________________

5.

Почтовый адрес

___________________________

___________________________

6.

Номер телефона, факса, E-mail

Общие сведения о радиоэлектронных средствах (высокочастотных устройствах) гражданского назначения

7.

Тип

___________________________

8.

Наименование

___________________________

9.

Заводской (серийный) номер, год выпуска

___________________________

Общие процедурные сведения

10.

Дата и номер решения ГКРЧ или разрешения на использование радиочастот

___________________________

11.

Позывной сигнал. Дата, номер свидетельства об образовании позывного сигнала, кем выдано.

___________________________

12.

Заявляемый срок регистрации

___________________________

13.

Оформленное свидетельство о регистрации прошу (нужное подчеркнуть)

заламинировать

не ламинировать