Приложение N 51. Архивная справка о несчастном случае на производстве

Приложение N 51

 Бланк архива                                    Адресат

 Архивная справка

 "УТВЕРЖДАЮ"

 Руководитель предприятия

 подпись, расшифровка подписи)

 (дата) "___" ______________________

 Печать предприятия

         АКТ (форма Н-1) N 1 о несчастном случае на производстве

 Министерство, ведомство _______________________________________________

 Название предприятия __________________________________________________

 Адрес предприятия: республика, край,  область,  город,  улица,  N  дома

 _______________________________________________________________________

 Отрасль народного хозяйства____________________________________________

 Цех, участок, место, где произошел несчастный случай___________________

 Фамилия, имя, отчество пострадавшего___________________________________

 Пол: муж., жен. (подчеркнуть)__________________________________________

 Возраст: указать число полных лет _____________________________________

 Профессия, должность, разряд, класс ___________________________________

 Фамилия   мастера,   на   участке   которого     произошел   несчастный

 случай_________________________________________________________________

 Стаж работы пострадавшего:

 Общий стаж работы по основной профессии________________________________

 Стаж работы в данном цехе______________________________________________

 Инструктаж, обучение по безопасности труда

 (дата проведения)

 А) Инструктаж вводный__________________________________________________

 Б) Инструктаж на рабочем месте_________________________________________

 В) Повторный инструктаж________________________________________________

 Первичный (повторный) инструктаж ______________________________________

 Проверка знаний _______________________________________________________

 Дата и время несчастного случая ____________________(число, месяц, год)

 _______________________________________________________________________

 (количество полных часов от начала работы)

 Обстоятельства несчастного случая (подробное описание:

 Вид происшествия ______________________________________________________

 Причины несчастного случая:

 Оборудование  (наименование,   тип,  марка,  год  выпуска,  предприятие-

 изготовитель)___________________________________________________________

 Нахождение пострадавшего в состоянии опьянения _________________________

 Мероприятия по устранению причин несчастного случая

 Наименование|срок исполнения |

 Исполнитель/отметка о выполнении п/п 2, 3, 4, 5

 Лица, допустившие нарушения законодательства о труде и правил по охране

 труда

 _______________________________________________________________________

 (статьи, параграфы,  пункты  законоположений,  нормативных  документов,

 нарушенных ими)

 Очевидцы несчастного случая ___________________________________________

 Акт составлен _________________________________________________________

                              (число, месяц, год)

 Начальник цеха (руководитель участка) (подпись, расшифровка подписи)

 Начальник  отдела   (бюро,   инженер,   специалист,   исполняющий   его

 обязанности) охраны труда (подпись, расшифровка подписи)

 Старший общественный инспектор по охране  труда  (подпись,  расшифровка

 подписи)

 Основание: Ф. 5516. Д. 514. Л. 18, 18а.

 Руководитель архива          Подпись         Расшифровка подписи

                              Печать

 Исполнитель

 Телефон