Приложение N 3. Форма запроса (обращения) для оформления архивной справки, архивной выписки, архивной копии по документам

Приложение N 3

                           ЗАПРОС (обращение)

    для оформления архивной справки, архивной выписки, архивной копии

 (нужное подчеркнуть) по документам ____________________________________

                                      название государственного архива

     Информация  о  персональных  данных  хранится  и   обрабатывается с

 соблюдением  российского  законодательства   о   персональных   данных.

 Заполняя данную анкету, Вы даете  согласие  на  обработку  персональных

 данных*.

Фамилия, имя, отчество лица, запрашивающего архивную справку, данные паспорта (серия, номер, кем выдан, дата выдачи), доверенность
Фамилия, имя, отчество, год рождения лица, о котором запрашивается архивная справка (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества), указать статус (пенсионер, безработный, служащий, работник, студент)
На чье имя выписывать архивную справку
Тема запроса (обращения) (нужное подчеркнуть), хронологические рамки запрашиваемой информации: 1. трудовой стаж (нахождение в декретном отпуске; в отпуске по уходу за ребенком; в долгосрочных командировках; в учебных отпусках); 2. зарплата; 3. награждение; 4. район Крайнего Севера (РКС); 5. применение репрессии; 6. приватизация жилья, отвод земли; 7. переименование улицы; 8. выделение жилой площади и т.д.
Для какой цели запрашивается архивная справка
Выслать по почте или передать при личном посещении
Адрес, по которому направить справку, телефон (домашний, рабочий, сотовый)

_______________________ 20  г.      Подпись ___________________________

          (Дата)                              (подпись пользователя)

_____________________________

* См. Федеральный закон от 22.10.2004 N 125-ФЗ "Об архивном деле в Российской Федерации" (с изменениями на 04.12.2006) // Собрание законодательства Российской Федерации. 2004, N 43, Ст. 4169. (П. 3, Ст. 25).

Форма запроса (обращения) заявителя