Приложение 1. Направление на исследование клинического материала

Приложение 1

Направление на исследование клинического материала

1. Наименование и адрес учреждения, куда направляется проба (пробы)

_________________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество больного (умершего) ___________________________

_________________________________________________________________________

пол_________________, возраст_________________

Место жительства_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заболевания ________________________________________________________

Дата обращения за медицинской помощью ___________________________________

Дата госпитализации _____________________________________________________

Диагноз предварительный__________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Особенности эпидемиологического анамнеза______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Проводилась ли антибактериальная терапия до взятия материала:

- дата проведения________________________________________________________

- какие использовались препараты ________________________________________

- какая доза_____________________________________________________________

5. Вид материала, взятого для исследования_______________________________

_________________________________________________________________________

6. Дата и время забора материала_________________________________________

7. Цель исследования_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Наименование учреждения

должность, фамилия и инициалы лица, направляющего пробу (пробы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (подпись)

9. Время доставки пробы (проб) (час, минуты, число, месяц, год)__________

_________________________________________________________________________

10. Кто доставил пробы___________________________________________________

                        (Ф., И., О., занимаемая должность, подпись)

11. Кто принял пробы ____________________________________________________

                              (Ф., И., О., занимаемая должность, подпись)

12. Адрес, по которому следует сообщить результаты исследования

_________________________________________________________________________

контактный телефон/факс__________________________________________________