Приложение 3. Запрос о реадмиссии в соответствии со статьей 6 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Казахстан о реадмиссии от 7 июня 2012 года

Приложение 3
к Исполнительному протоколу о порядке
реализации Соглашения между
Правительством
Российской Федерации и Правительством
Республики Казахстан о реадмиссии
от 7 июня 2012 г.

Герб государства запрашивающей Стороны

________________________________________              ___________________

(наименование центрального компетентного                (место и дата)

________________________________________

   органа государства запрашивающей

                Стороны)

Номер___________________________________

Кому____________________________________

        (наименование центрального

________________________________________

   компетентного органа государства

      запрашиваемой Стороны)

Запрос
о реадмиссии в соответствии со статьей 6 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Казахстан о реадмиссии от 7 июня 2012 года

А. Персональные данные                                    /-------------\

                                                          |             |

1. Полное имя (подчеркнуть фамилию)_____________________  |             |

________________________________________________________  |    Фото     |

2. Девичья фамилия______________________________________  |             |

________________________________________________________  |             |

3. Дата и место рождения________________________________  \-------------/

4. Пол и описание внешности (рост, цвет глаз, отличительные приметы и

др.)_____________________________________________________________________

5. Известен так же как (бывшие имена, иные имена, используемые лицом, под

которыми оно известно, или псевдонимы)___________________________________

6. Гражданство и язык

_________________________________________________________________________

7. Сведения о выданных видах на жительство,    разрешениях на   временное

проживание или визах

_________________________________________________________________________

8. Семейное положение

_________________________________________________________________________

/-\                 /-\        /-\          /-\

| | женат (замужем) | | холост | | разведен | | вдовец (вдова)

\-/                 \-/        \-/          \-/

Имя супруга (если женат, замужем) и его местонахождение__________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Имена и возраст детей (если есть) и их местонахождение___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Последнее местонахождение в государстве запрашивающей Стороны

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Последний адрес проживания в государстве запрашиваемой Стороны

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Сведения о маршрутах передвижения____________________________________

_________________________________________________________________________

12. Основания для принятия   решения о незаконном   въезде или пребывании

лица на территории государства запрашивающей Стороны_____________________

_________________________________________________________________________

Б. Особые обстоятельства, относящиеся к передаваемому лицу

1. Состояние здоровья (возможные     указания на  необходимость   особого

медицинского ухода, название инфекционной болезни и др.)_________________

2. Отметка   об   особой   опасности лица   (подозревается в   совершении

преступления, склонность к агрессивному поведению и др.)

_________________________________________________________________________

В. Прилагаемые доказательства гражданской принадлежности

1. Документы, подтверждающие гражданскую принадлежность:

______________________________________    _______________________________

        (вид документа)                        (дата и место выдачи)

______________________________________    _______________________________

      (орган, выдавший)                   (дата истечения срока действия)

______________________________________    _______________________________

       (вид документа)                         (дата и место выдачи)

______________________________________    _______________________________

       (орган, выдавший)                  (дата истечения срока действия)

2. Документы, дающие основание предполагать гражданскую принадлежность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Г. Примечание

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись представителя центрального компетентного

органа государства запрашиваемой Стороны

М.П.