Приложение 28. Заявление о несогласии с размером возмещения

Приложение 28
к Правилам
в редакции решения Правления Агентства
от 4 апреля 2012 г. (протокол N 23)

                                            В государственную корпорацию

                                      "Агентство по страхованию вкладов"

                                Заявление

                   о несогласии с размером возмещения

 _______________________________________________________________________

        наименование банка-участника системы страхования вкладов

 _______________________________________________________________________

                    фамилия, имя, отчество заявителя

 Число, месяц, год рождения "___"_______________ ________года

 Документ, удостоверяющий личность

 _______________________________________________________________________

           вид документа: паспорт или заменяющий его документ

серия __________ номер________________ выдан "____"__________ ______года

 _______________________________________________________________________

                 наименование органа, выдавшего документ

 _______________________________________________________________________

 Адрес для почтовых уведомлений

 _______________________________________________________________________

    почтовый индекс, страна (для международных почтовых уведомлений),

 _______________________________________________________________________

    республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом,

                       строение, корпус, квартир

 _______________________________________________________________________

 Контактный телефон _________________________________________

     В связи с несогласием с  размером возмещения, подлежащего выплате в

 соответствии с реестром обязательств  банка,  направляю  дополнительные

 документы, подтверждающие обоснованность моих требований:

 1._____________________________________________________________________

                    название, дата и номер документа

 2._____________________________________________________________________

                    название, дата и номер документа

 3._____________________________________________________________________

                     название дата и номер документа

     Дополнительные документы прилагаются.

     Перечень  взаимных  обязательств  на  дату  наступления  страхового

 случая и расчет страхового возмещения приведен в заявлении.

     Прошу рассмотреть и сообщить о результатах рассмотрения.

              Перечень обязательств банка перед вкладчиком:

NN п/п	Номер и дата договора банковского вклада (счета)	Размер обязательства банка по вкладу (в валюте обязательства)

      Перечень обязательств вкладчика перед банком (при их наличии):

NN п/п	Номер и дата документа, на основании которого возникло обязательство	Размер обязательства (в валюте обязательств)

 Сумма возмещения (по расчетам заявителя):_______________руб._______коп.

 Дополнительная

 информация*____________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

              подпись                  _________________________________

                                    "____"__________________ _______года

                                        дата подписания заявления

_____________________________

* Данный раздел заполняется в случае: 1) замены документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета); 2) предъявления заявления о несогласии с размером возмещения лицом, не являющийся вкладчиком банка (например, его представителем).

В первом случае в составе дополнительной информации указываются:

- реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета);

Во втором случае указываются:

- Ф.И.О. вкладчика, интересы которого представляет заявитель, реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета) (с обязательным приложением оригиналов документов или их нотариально заверенных копий, подтверждающих право заявителя на обращение за выплатой страхового возмещения). Документы, представленные таким заявителем, должны содержать сведения о реквизитах документа, удостоверяющего личность вкладчика.