Приложение 27. Справка о выплаченных суммах и вкладах, по которым осуществлялось возмещение

Приложение 27
к Правилам

                                                   Справка

                    о выплаченных суммах и вкладах, по которым осуществлялось возмещение

 Сведения о банке, в отношении которого наступил страховой случай

 Наименование___________________________________

 Почтовый адрес_________________________________

 Регистрационный номер__________________________

                        Сведения о вкладчике, перед которым банк имеет обязательства

Номер вкладчика по реестру обязательств	Ф.И.О. вкладчика	Адрес регистрации, для почтовых уведомлений, телефон, электронная почта	Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность

 Дата выплаты возмещения по вкладам "_____"__________________________ ________года*

                   Сведения о подлежащих страхованию обязательствах банка перед вкладчиком

N п/п	Номер документа, на основании которого принят вклад	Дата документа, на основании которого принят вклад	Порядковый номер филиала, заключившего договор	Номер лицевого счета для учета обязательства	Сумма в валюте обязательства	Сумма в рублях по курсу Банка России
ИТОГО обязательств (руб.):

                             Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику

N п/п	Номер документа, на основании которого возникло требование	Дата документа, на основании которого возникло требование	Порядковый номер филиала, заключившего договор	Номер лицевого счета для учета требования	Сумма в валюте требования	Сумма в рублях по курсу Банка России
ИТОГО встречных требований (руб.):

 Сумма обязательств по вкладам за вычетом суммы встречных требований к вкладчику ______________ рублей

 Сумма, подлежащая страховому возмещению государственной  корпорацией  "Агентство  по  страхованию  вкладов"

 ______________ рублей

                                 Сведения о получателе страхового возмещения

ФИО получателя	Отношение к вкладчик) (вкладчик, представитель, наследник, иное лицо)	Адрес для почтовых уведомлений, телефон	Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность

                                  Сведения о выплатах страхового возмещения

N п/п	Способ выплаты (наличными денежными средствами, перечисление на счет)	Номер и дата документа, подтверждающего произведенную выплату	Сумма страхового возмещения, выплаченная вкладчику, в рублях	Сумма обязательств по вкладам после выплаты страхового возмещения, в рублях
ИТОГО (руб.)

 Должность, инициалы фамилия и подпись уполномоченного лица, подписавшею справку ___________/__________/

 М.П.             Дата составления справки _____________ Дата подписания справки _____________

_____________________________

* при выплате возмещения по вкладам, осуществленной путем почтового перевода или путем перечисления денежных средств, датой выплаты такого возмещения считается дата перечисления Агентством соответствующих денежных средств по реквизитам, указанным в заявлении о выплате возмещения по вкладам