Приложение 25. Заявление о выплате возмещения по вкладам

Приложение 25
к Правилам

                                            В государственную корпорацию

                                      "Агентство по страхованию вкладов"

                                Заявление

                     о выплате возмещения по вкладам

 _______________________________________________________________________

        наименование банка-участника системы страхования вкладов

 _______________________________________________________________________

                    фамилия, имя, отчество заявителя

 Число, месяц, год рождения "____"________________ ________года

 Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

                      вид документа: паспорт или заменяющий его документ

 серия __________ номер _______________ выдан "____"__________ _____года

 _______________________________________________________________________

                 наименование органа, выдавшего документ

 Адрес для почтовых уведомлений ________________________________________

                              почтовый индекс, страна (для международных

                                         почтовых уведомлений),

 _______________________________________________________________________

 республика  (край,  область,  район),  населенный  пункт,   улица, дом,

 строение, корпус, квартира, контактный телефон

 _______________________________________________________________________

 Прошу выплатить сумму страхового  возмещения  в  размере,   указанном в

 реестре обязательств банка перед вкладчиками.

 Выплату возмещения прошу осуществить:

	Наличными денежными средствами*
	Путем перечисления на счет в банке

Выбранный вариант отметить любым знаком *, х, v.

                             Банковские реквизиты

             (для перечисления денежных средств безналичным путем)

 ________________________________________________________________________________

           наименование кредитной организации, в которой открыт счет

              /-----------------------------------------------------\

БИК банка     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |

              \-----------------------------------------------------/

              /-----------------------------------------------------------\

ИНН банка     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |

              \-----------------------------------------------------------/

Корреспондентский счет банка

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

Лицевой счет получателя

                    /-----------------------------------------------------------\

ИНН получателя      |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |

                    \-----------------------------------------------------------/

(заполняется при наличии информации)

 Фамилия, имя, отчество получателя ______________________________________________

 Дополнительная информация**_____________________________________________________

 ________________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________________

 _________________________________________ подпись

                                           "______"_________________ ________года

                                                дата подписания заявления

_____________________________

* Выплата возмещения по вкладам наличными денежными средствами через кассу Агентства (банка-агента в случае его привлечения к приему заявлений и осуществлению выплат) осуществляется только в случае личного обращения в Агентство (банк-агент) с заявлением о выплате возмещения по вкладам.

Выплата возмещения по вкладам наличными денежными средствами путем почтового перевода осуществляется вкладчикам банка, проживающим вне населенных пунктов, где расположены подразделения банка-агента, указанные в информационном сообщении Агентства о месте, времени, форме и порядке приема заявлений о выплате возмещения по вкладам, размещенном на его сайте (www.asv.org.ru) и опубликованном им в печатном органе по месту нахождения банка.

К заявлению должна быть приложена копия документа, удостоверяющего личность заявителя. В случае, если сумма страхового возмещения составляет 1 000 (Одну тысячу) и более рублей, подпись на заявлении о выплате возмещения по вкладам, направляемом по почте, должна быть нотариально удостоверена.

** Данный раздел заполняется в случае: 1) замены документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета); 2) предъявления заявления о выплате возмещения по вкладам лицом, не являющимся вкладчиком банка (например, его представителем).

В первом случае в составе дополнительной информации указываются:

- реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета);

Во втором случае указываются:

- Ф.И.О вкладчика, интересы которого представляет заявитель, реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета) (с обязательным приложением оригиналов документов или их нотариально заверенных копий, подтверждающих право заявителя на обращение за выплатой страхового возмещения). Документы, представленные таким заявителем, должны содержать сведения о реквизитах документа, удостоверяющего личность вкладчика.