Приложение 21. Перечень вкладчиков, по вкладам которых Банк-агент выплатил возмещение

Приложение 21
к Правилам
в редакции решения Правления Агентства
от 4 апреля 2012 г. (протокол N 23)

                                                  Перечень

       вкладчиков ___________________________________________________________________________________,

                         (наименование Банка, в отношении которого наступил страховой случай)

                              по вкладам которых Банк-агент выплатил возмещение

Номер п/п

Номер вкладчика no реестру

Ф.И.О. вкладчика

Ф.И.О. иного лица, обратившегося за выплатой возмещения

Отношение обратившегося лица к вкладчику (представитель, законный представитель, наследник, исполнитель завещания, иное)

Дата регистрации в Банке-агенте заявления о выплате возмещения по вкладам

Возмещение по вкладам, подлежащее выплате (руб.)

Выплаченное возмещение

(руб.)

Способ выплаты (наличный/ безналичный расчет)

Итого

                                                  Перечень

     вкладчиков ______________________________________________________________________________________,

                         (наименование Банка, в отношении которого наступил страховой случай)

   по вкладам которых Банк-агент выплатил проценты, предусмотренные частью 6 статьи 12 Федерального закона