Приложение 12а. Акт сдачи-приемки оказанных услуг по агентскому договору на осуществление выплаты возмещения по вкладам

Приложение 12а
к Правилам

                                   Акт

                      сдачи-приемки оказанных услуг

  по агентскому договору на осуществление выплаты возмещения по вкладам

                 от "___"___________20___г. N__________

      (предоставляется по окончании каждого календарного квартала)

 г. Москва                                          ___________ 20__года

     Государственная  корпорация  "Агентство  по  страхованию  вкладов",

 именуемая в дальнейшем Агентство, в лице ________________, действующего

 на основании _________________, с одной стороны, и ____________________

 (полное наименование Банка-агента), именуемый в дальнейшем  Банк-агент,

 в лице _____________, действующего на основании _____________, с другой

 стороны, составили настоящий акт о том, что за период с _____ по ______

 (включительно)  Банком-агентом  осуществлена  выплата   возмещения   по

 вкладам вкладчикам ________ (наименование банка, в  отношении  которого

 наступил страховой случай) на общую сумму ____________(________) рублей

 ______ копеек.

     Стоимость услуг, оказанных по агентскому  договору  (дата  и  номер

 Договора) на осуществление  выплаты  страхового  возмещения  вкладчикам

 (наименование банка, в отношении которого наступил страховой случай) за

 период с _____________ по _______________, составляет _________________

 (________________________________) рублей _____ копеек, в том числе НДС

 ____________(_________________________________) рублей ____ копеек.

 От Агентства:                         От Банка-агента:

 (уполномоченное лицо)                 (уполномоченное лицо)

 ________________/______________/      ________________/_____________/

 М.П.                                  М.П.