Приложение 30. Примерная форма требования (кредитора - физического лица)

Приложение 30
к Правилам
введено решением Правления Агентства
от 4 апреля 2012 г. (протокол N 23)

 Представителю

 конкурсного управляющего /

 ликвидатора

 __________________________

 наименование Банка

                                                         Примерная форма

                               Требование

                     (кредитора - физического лица)

                      I. Сведения о кредиторе

 Кредитор ______________________________________________________________

                        Фамилия, Имя Отчество кредитора

в лице представителя ________________________________________________, Фамилия, Имя, Отчество действующего на основании нотариально удостоверенной доверенности ____________________________________________________________________, реквизиты доверенности предоставляющей право ________________________________________________ указывается объем предоставляемых доверенностью прав _____________________________________________________________________ (на предъявление требования, _____________________________________________________________________ на получение причитающейся суммы наличными денежными средствами через кассу, давать указание _____________________________________________________________________ на перечисление причитающихся денежных средств на свой счет в банке или другие банковские счета и т.д.) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________

 (поле в рамке заполняется в случае, если от имени  кредитора  заявление

 подписывает его представитель по доверенности)

 Число, месяц, год рождения кредитора "___"__________________ ______года

 документ, удостоверяющий личность кредитора____________________________

 (паспорт гражданина Российской Федерации или заменяющий его документ)

 номер (серия)____________ выдан "____"_______________________ _____года

 _______________________________________________________________________

                 наименование органа, выдавшего документ

 Адрес проживания кредитора согласно

 регистрации ___________________________________________________________

                     почтовый индекс, республика, край, область

 _______________________________________________________________________

             населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира

 Почтовый адрес для переписки

 _______________________________________________________________________

               почтовый индекс, республика, край, область

 _______________________________________________________________________

             населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира

 Контактный телефон ____________________________________________________

                 II. Основания возникновения требований

          1. Перечень договора (ов) банковского вклада (счета):

NN п/п	Номер договора банковского вклада (счета)	Дата заключения договора банковского вклада (счета)	Сумма вклада (в валюте обязательств)

              2. Другие основания возникновения требований:

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

  (Вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист) и др.

                      основания с указанием суммы)

 Общая сумма обязательств банка перед кредитором (по расчетам кредитора)

 _________________________________________   ___________________________

                                                     вид валюты

     Прошу рассмотреть мои требования, внести их в _____ очередь реестра

 требований кредиторов и  удовлетворить  в  соответствии  с  Федеральным

 законом "О несостоятельности (банкротстве) кредитных организаций".

     Расчеты в ходе конкурсного  производства  прошу  осуществить  путем

 перечисления на счет по следующим реквизитам:

 _______________________________________________________________________

        наименование кредитной организации, в которой открыт счет

              /-----------------------------------------------------\

БИК банка     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |

              \-----------------------------------------------------/

              /-----------------------------------------------------------\

ИНН банка     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |

              \-----------------------------------------------------------/

Корреспондентский счет банка

_________________________________________________________________________________

   наименование кредитной организации, в которой открыт корреспондентский счет

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

Лицевой счет кредитора

     Приложение:

 1. ___________________________________

 2. ___________________________________

 3. ___________________________________

 _____________________                 "______"_______________ _______года

       подпись