Приложение 10. Перечень вкладчиков, в заявлениях о выплате возмещения по вкладам которых не указаны (или указаны неправильно) реквизиты счета для перечисления суммы возмещения

Приложение 10
к Правилам

                                                  Перечень

        вкладчиков ________________________________________________________________________________,

                         (наименование Банка, в отношении которого наступил страховой случай)

  в заявлениях о выплате возмещения по вкладам которых не указаны (или указаны неправильно) реквизиты счета

                                      для перечисления суммы возмещения

Номер п/п	Номер вкладчика по реестру	Ф.И.О. вкладчика	Ф.И.О. иного лица, обратившегося за выплатой возмещения	Отношение обратившегося лица к вкладчику (представитель, законный представитель, наследник, исполнитель завещания, иное)	Дата регистрации в Банке-агенте заявления о выплате возмещения по вкладам	Дата возврата в Банк-агент денежных средств перечисленных им на счет в банке, указанный в заявлении о выплате возмещения по вкладам	Сумма возврата (руб.)	Возмещение, подлежащее выплате (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

                              От ____________________________:

                                 (наименование Банка-агента)

                                    (уполномоченное лицо)

                              ________________/_____________/

                              М.П.