Приложение 5. Уведомление о получении Банком-агентом заявления о несогласии с размером возмещения и дополнительных документов от заявителя, обратившегося за выплатой возмещения по вкладам, размещенным в Банке

Приложение 5
к Правилам

                               Уведомление

 о получении Банком-агентом ____________________________________________

                                   (наименование Банка-агента)

 заявления  о  несогласии  с  размером   возмещения   и   дополнительных

 документов  от  заявителя,  обратившегося  за  выплатой   возмещения по

 вкладам, размещенным в Банке

 _______________________________________________________________________

  (наименование Банка, в отношении которого наступил страховой случай)

 Номер  вкладчика  по  реестру;  Ф.И.О.  вкладчика;  Ф.И.О.  заявителя*;

 отношение  заявителя  к  вкладчику*;  дата  регистрации     заявления о

 несогласии  с  размером  возмещения  и  дополнительных     документов в

 Банке-агенте; дата отправки дополнительных документов в Банк (если иной

 получатель   не   установлен   Агентством);   перечень   дополнительных

 документов.

 _____________________________

     *Эти  сведения  указываются  в  том   случае,   если  заявитель  не

 является вкладчиком

                              От ____________________________:

                                 (наименование Банка-агента)

                                    (уполномоченное лицо)

                              ________________/_____________/

                              М.П.