Приложение 9. Перечень вкладчиков, подавших заявление о выплате возмещения по вкладам, но не обратившихся за получением денежных средств в кассу Банка-агента

Приложение 9
к Правилам

                                                  Перечень

        вкладчиков _________________________________________________________________________________,

                         (наименование Банка, в отношении которого наступил страховой случай)

   подавших заявление о выплате возмещения по вкладам, но не обратившихся за получением денежных средств в

                                                    кассу

       Банка-агента _________________________________________________________________________________

                                             (наименование Банка-агента)

Номер п/п	Номер вкладчика по реестру	Ф.И.О. вкладчика	Ф.И.О. иного лица, обратившегося за выплатой возмещения	Отношение обратившегося лица к вкладчику (представитель, законный представитель, наследник, исполнитель завещания, иное)	Дата регистрации в Банке-агенте заявления о выплате возмещения по вкладам	Сумма неполученного возмещения (руб.)	Возмещение, подлежащее выплате (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8

                              От ____________________________:

                                 (наименование Банка-агента)

                                    (уполномоченное лицо)

                              ________________/_____________/

                              М.П.