Приложение изменено с 1 сентября 2024 г. - Приказ Минкультуры России от 28 июля 2023 г. N 2263
Приложение изменено с 1 марта 2023 г. - Приказ Минкультуры России от 15 июня 2022 г. N 991
Приложение
к Порядку аттестации специалистов в
области сохранения объектов культурного
наследия (за исключением спасательных
археологических полевых работ), в
области реставрации иных культурных
ценностей
(с изменениями от 15 июня 2022 г.)
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
В Департамент государственной охраны
культурного наследия Минкультуры России
(в Аттестационную комиссию Минкультуры России
по аттестации специалистов в области сохранения
объектов культурного наследия (за исключением
спасательных археологических полевых работ),
в области реставрации иных культурных ценностей)
от_________________________________________
________________________________________
ФИО соискателя на аттестацию
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ АТТЕСТАЦИИ
Прошу аттестовать меня в качестве специалиста в области сохранения
объектов культурного наследия (за исключением спасательных
археологических полевых работ), в области реставрации иных культурных
ценностей по специальности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
квалификационная категория:
__________________________________________________________________________
О себе сообщаю:
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения:
_________________________________________________________________________
3. Паспортные данные:
Серия ________________ номер ____________________________________
дата выдачи _____________________________________________________
кем выдан
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
код подразделения________________________________________________
4. Сведения об образовании (наименование образовательного учреждения,
специальность, квалификация):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
номер документа и дата его выдачи _______________________________________
5. Место жительства (индекс, адрес):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Почтовый адрес для направления соответствующего решения о рассмотрении
заявления (индекс, адрес):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Место работы (наименование организации, адрес, телефон):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Наличие опыта работы (стаж по заявленной специальности):
_________________________________________________________________________
9. Сведения о дополнительном профессиональном образовании:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Сведения о ранее присвоенной категории:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11. Контактный телефон, электронная почта:
_________________________________________________________________________
Приложение:
/--\ | | \--/ |
копия паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность |
в__ экз. на__л. |
/--\ | | \--/ |
заверенная(ые) копия(и) документа(ов) о среднем, высшем и (или) послевузовском профессиональном образовании |
в___ экз. на_л. |
/--\ | | \--/ |
заверенная(ые) копия(и) документа(ов) о дополнительном профессиональном образовании |
в___ экз. на_л. |
/--\ | | \--/ |
заверенная копия трудовой книжки (выписки из трудовой книжки) |
в___ экз. на_л. |
/--\ | | \--/ |
материалы о выполненных работах | в___ экз. на_л. |
/--\ | | \--/ |
иные документы | в___ экз. на_л. |
/--\ | | \--/ |
опись с точным перечнем документов | в___ экз. на_л. |
Настоящим подтверждаю, что представленная мною информация и документы
являются подлинными.
С условиями аттестации согласен(а).
Я также даю свое согласие в соответствии со статьей 9 Федерального
закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 1,
ст. 58):
1) на автоматизацию, обработку моих персональных данных: согласен/не
согласен (нужное оставить);
2) на размещение информации на официальном сайте Министерства в сети
Интернет:
а) фамилии, имени, отчества (при наличии): согласен/не согласен
(нужное отметить);
б) адреса электронной почты: согласен/не согласен (нужное
отметить);
в) контактного(ых) телефона(ов): согласен/не согласен (нужное
отметить).
____________________________ ___________________________________
(подпись) (Ф.И.О. заявителя полностью)
"____" ___________ 20 ____ г.
___________________________