Приложение 4. Заявка на участие в окружном конкурсе "Волонтер года"

Приложение 4
к распоряжению префектуры Юго-Восточного
административного округа г. Москвы
от 9 июня 2011 г. N 507

Окружной конкурс "Волонтер года"

                                 Заявка

_________________

     (район)

_________________________________________________________________________

           (наименование организации в соответствии с Уставом)

_________________________________________________________________________

                  (адрес организации, телефон, E-mail)

_________________________________________________________________________

                     (ФИО руководителя организации)

_________________________________________________________________________

              (ФИО координатора проекта, телефон для связи)

(Название проекта)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (Номинация конкурса)

_________________________________________________________________________

                 (ФИО волонтеров - участников конкурса)

_________________________________________________________________________

   (Данные рождения, место жительства волонтеров - участников конкурса)

_________________________________________________________________________

    (Паспортные данные волонтеров - участников конкурса: серия, номер,

                         дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                   (Образование, место работы, учебы)

_________________________________________________________________________

Дата подачи заявки

М.П.

                                         Подпись руководителя организации

------------------------------

* Возможно приложение писем поддержки

                             Паспорт проекта

                   (не более 5 стр. печатного текста)

Название

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Актуальность Проекта

_________________________________________________________________________

Цель: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Задачи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основные мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сроки реализации:

_________________________________________________________________________

Достигнутые  результаты   (количественный   и   качественный   показатели

эффективности):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объем и источники финансирования: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Количество благополучателей по Проекту __________________________________

Количество добровольцев, задействованных в Проекте ______________________

Трудности, возникшие в процессе реализации Проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          Портфолио добровольца

                         (заполняется письменно)

     1) Описание творческих работ добровольца

О тебе:

Ф.И.О. полностью ________________________________________________________

Возраст _________________________________________________________________

Название Проекта/ов, в котором ты принимал/а участие:

_________________________________________________________________________

Суть выполняемой работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Какие навыки,  качества,  знания,  умения  тебе  пригодились  в  процессе

выполнения работ по Проекту:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Что ты приобрел/ла по итогу (качества, навыки, знания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С какими сложностями, проблемами ты столкнулся в процессе добровольческой

деятельности?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Что понравилось больше всего? Самый запоминающийся момент в Проекте

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Самооценка выполненной работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка работы руководителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                       Подпись добровольца ______________

                        Мой добровольческий опыт

                         (Заполняется письменно)

1. Как я узнал о добровольчестве?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Почему я стал добровольцем?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Вижу ли я себя добровольцем в будущем?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.  Кому  я  бы  еще  хотел  помочь,  в  какой   добровольческой   работе

поучаствовал?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Привлеку ли я к добровольчеству своих друзей?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               Эссе "Для меня добровольчество - это ...?"

                (объем до 1 стр., заполняется письменно)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________