Приложение N 4. Решение территориального органа Пенсионного фонда РФ об отказе в назначении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица

Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 3 июля 2012 г. N 11н

Форма

            Решение территориального органа Пенсионного фонда

   Российской Федерации об отказе в назначении единовременной выплаты

       средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части

           индивидуального лицевого счета застрахованного лица

 ___________________________                                N___________

  (дата вынесения решения)

 _______________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

                               Федерации)

 в соответствии с пунктом 10 Правил  единовременной  выплаты  Пенсионным

 фондом   Российской    Федерации    средств       пенсионных накоплений

 застрахованным   лицам,   утвержденных   постановлением   Правительства

 Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1047, рассмотрел заявление

 о единовременной выплате  средств  пенсионных  накоплений,   учтенных в

 специальной      части       индивидуального       лицевого       счета

 ______________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)

 страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________,

 зарегистрированное ________________________ N_________________________,

                           (дата)

 (выплатное дело N________________________) и принял решение об отказе в

 назначении единовременной  выплаты  средств  пенсионных   накоплений по

 следующим основаниям:

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________.

 При несогласии застрахованного лица с настоящим решением оно может быть

 обжаловано в __________________________________________________________

                 (наименование и адрес места нахождения вышестоящего

 _______________________________________________________________________

             органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

 и/или в суде.

 Руководитель территориального

 органа Пенсионного фонда

 Российской Федерации           ______________   _______________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

        М.П.