Приложение N 1. Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 3 июля 2012 г. N 11н
(с изменениями от 7 сентября 2015 г.,
30 января 2017 г.)

 

Форма

 

_________________________________________________________________________

        (наименование территориального органа Пенсионного фонда

                             Российской Федерации)

 

                                 Заявление

   о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в

  специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица

 

Фамилия _________________________________________________________________

Имя ___________________ Отчество (при наличии) __________________________

Число, месяц, год и место рождения ______________________________________

_________________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________

                                                  /--\      /--\

Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): |  | муж. |  | жен.

                                                  \--/      \--/

Гражданство _____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: наименование _________________________

серия, номер ________________________ дата выдачи _______________________

орган, выдавший документ ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства в Российской Федерации ___________________________

                                        (почтовый адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

Адрес места пребывания в Российской Федерации ___________________________

                                        (почтовый адрес места пребывания,

_________________________________________________________________________

 заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)

Адрес места фактического проживания в Российской Федерации*(1) ___________

_________________________________________________________________________

            (почтовый адрес места фактического проживания)

Адрес места жительства на территории другого государства ________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется на русском языке и языке государства проживания)

_________________________________________________________________________

Адрес  места  жительства  до  выезда  за  пределы  территории  Российской

Федерации*(2)

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

 

     Прошу   назначить   единовременную   выплату   средств    пенсионных

накоплений,  учтенных  в специальной части моего индивидуального лицевого

счета.

     Выплату   средств   пенсионных  накоплений прошу произвести (сделать

отметку в соответствующем квадрате):

   /--\

1) |  | через кредитную организацию

   \--/

   путем зачисления на счет N __________________________________________,

   открытый в ___________________________________________________________

   _____________________________________________________________________;

            (указывается полное наименование кредитной организации)

   /--\

2) |  | через организацию почтовой связи (сделать отметку

   \--/ в соответствующем квадрате):

        /--\

        |  | путем вручения на дому по адресу ___________________________

        \--/

   _____________________________________________________________________,

              (указывается почтовый адрес, по которому должна

                           производиться доставка)

        /--\

        |  | путем вручения в кассе организации;

        \--/

   /--\

3) |  | через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий:

   \--/

   _____________________________________________________________________:

        (указать полное название организации, занимающейся доставкой

              пенсий, сделать отметку в соответствующем квадрате)

        /--\

        |  | путем вручения на дому по адресу ___________________________

        \--/

   _____________________________________________________________________,

        (указывается адрес, по которому должна производиться доставка)

        /--\

        |  | путем вручения в кассе организации.

        \--/

 

     Сведения    о    представителе    застрахованного   лица   (законный

представитель     недееспособного,    ограниченного    в   дееспособности

застрахованного  лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено

исполнение обязанностей опекуна или попечителя)*(3)(нужное подчеркнуть):

 

фамилия,  имя,  отчество  законного  представителя,   доверенного   лица,

наименование  организации,  на  которую возложено исполнение обязанностей

опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя _________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

 

почтовый   адрес   представителя   для   направления разъяснений, решений

территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации __________

________________________________________________________________________;

                               (почтовый адрес)

юридический   адрес    организации,   на   которую   возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя _____________________________________

________________________________________________________________________;

 

документ, удостоверяющий личность представителя: наименование ___________

серия, номер ______________________________ дата выдачи _________________

орган, выдавший документ _______________________________________________;

документ,       подтверждающий          полномочия         представителя:

наименование ____________________________________________________________

номер _____________________________________ дата выдачи _________________

орган, выдавший документ ________________________________________________

________________________________________________________________________;

телефон  законного  представителя  (доверенного  лица),  организации,  на

которую  возложено  исполнение  обязанностей  опекуна или попечителя, или

лица, ее представляющего ________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

_______________________________    ______________________________________

  (дата заполнения заявления)           (подпись застрахованного лица

                                              (его представителя))

 

_____________________________

     *(1) Заполняется в случае, если адрес места  фактического  проживания

не совпадает с адресом места жительства или места пребывания либо лицо не

имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.

     *(2) Заполняется   в   случае, если   лицо   проживает  за  пределами

территории Российской Федерации.

     *(3) Заполняется    в    случае    подачи    заявления представителем

застрахованного лица.