Приложение N 2. Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 3 июля 2012 г. N 11н

 

Форма

 

      Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной

   выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части

          индивидуального лицевого счета застрахованного лица*

 _______________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

                               Федерации)

 

     Заявление ________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)

 страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________,

 о единовременной выплате  средств  пенсионных  накоплений,  учтенных  в

 специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного  лица,

 и документы, представленные с заявлением:

 

N п/п	Наименование документа	Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю)
		дата возврата	подпись застрахованного лица (его представителя)

 

 зарегистрировал:

 

Дата приема заявления	Регистрационный номер заявления	Работник территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществивший регистрацию заявления
		должность	подпись	расшифровка подписи (фамилия и инициалы)

 

 Документы, которые необходимо представить дополнительно:

 

N п/п	Наименование документа

 

 Если указанные документы будут представлены не позднее __________, днем

                                                         (дата)

 обращения за единовременной выплатой считается дата приема заявления, а

 при направлении заявления  по  почте  -  дата,  указанная  на  почтовом

 штемпеле организации федеральной почтовой связи по месту отправления.

 

Работник территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
должность	подпись	расшифровка подписи

 

     Расписка-уведомление  о  регистрации  заявления  о   единовременной

 выплате средств пенсионных накоплений,  учтенных  в  специальной  части

 индивидуального лицевого счета застрахованного лица, мною получена.

 

 ____________________________         __________________________________

  (дата получения расписки-             (подпись застрахованного лица

        уведомления)                         (его представителя)

 

     Мною  получено  разъяснение  о  том,  какие  документы   необходимо

 представить дополнительно и в какой срок.

 

 ____________________________         __________________________________

 (дата получения разъяснения)           (подпись застрахованного лица

                                             (его представителя)

 

     Расписка-уведомление  о  регистрации  заявления  о   единовременной

 выплате средств пенсионных накоплений,  учтенных  в  специальной  части

 индивидуального  лицевого  счета   застрахованного   лица,   направлена

 обратившемуся лицу**:

 

Дата направления расписки-уведомления	Способ направления расписки-уведомления	Работник территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, направивший расписку-уведомление
		должность	подпись	расшифровка подписи (фамилия и инициалы)

 

 Отметка о получении дополнительно представленных документов к заявлению

 _______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)

 о единовременной выплате  средств  пенсионных  накоплений,   учтенных в

 специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица.

 

 Регистрационный номер                      Дата приема

 заявления             ______________       заявления    _______________

 

 Страховой номер индивидуального лицевого

 счета                                     _____________________________

 

 Дополнительно представлены документы:

 

N п/п	Наименование документа	Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю)
		дата возврата	подпись застрахованного лица (его представителя)

 

     Последний из документов представлен _______________________________

                                                    (дата)

 

Работник территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, принявший документы
должность	подпись	расшифровка подписи (фамилия и инициалы)

 

     О приеме дополнительно представленных документов уведомлен(а):

 

 ____________________________         __________________________________

 (дата получения уведомления)           (подпись застрахованного лица

                                             (его представителя)

 

     О получении дополнительно  представленных  документов  обратившееся

 лицо уведомлено:

 

Дата направления уведомления	Способ направления уведомления	Работник территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, направивший уведомление
		должность	подпись	расшифровка подписи (фамилия и инициалы)

 

_____________________________

* Заполняется работником территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации в двух экземплярах.

** Заполняется работником территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации.