Приложение 1.2. Карточка персонального учета гражданина, ищущего работу (безработного)

Приложение 1.2
к Инструкции

                               Карточка

      персонального учета гражданина, ищущего работу (безработного)

___________________________________________        ИНН N ________________

наименование ГУ ЦЗН АО города Москвы, отдел        ПФ N _________________

ЛДПГУ N ________/_________ ГИР

"__" ________________ 20__ г.

"__" ________________ 20__ г. БРБ

                                                   Период выплаты пособия

ПР ПО КДН                       с "__" ______ 20_ г. по "__" _____ 20_ г.

Вид незанятости ПРЗ ВПР ДЛП     с "__" ______ 20_ г. по "__" _____ 20_ г.

                          Сведения о гражданине

     Фамилия _______________ Имя _______________ Отчество _______________

     Пол муж  жен                     Дата рождения "__" _________ 19__ г.

     Паспорт или документ, его заменяющий _______________________________

                                                   серия, номер

     Гражданство ________________________________________________________

     Выдан ______________________________________________________________

                      кем и когда, срок действия документа

     Адрес ______________________________________________________________

            почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, телефон

ПРЗ

ПРЗ вин.

ПРЗ 2 вин

ПРЗ пред

ПРЗ сез.р

ВПР

ДЛП

ВПР пс

ДС

ОПВД

СПО

                              Образование

начальное общее

основное общее

среднее (полное) общее

начальное профессиональное

среднее профессиональное

неполное высшее

высшее профессиональное

     ____________________________________________________________________

         наименование профессионального образовательного учреждения,

_________________________________________________________________________

         документ, подтверждающий образование, N, год окончания

     Профессия (специальность) по диплому _______________________________

     Квалификация по диплому ____________________________________________

     Дополнительное профессиональное образование ________________________

                                                документы, подтверждающие

_________________________________________________________________________

   дополнительное образование, в том числе знание иностранных языков,

_________________________________________________________________________

  умение работать на ПЭВМ, наличие водительского удостоверения, прочие

     Последнее место работы _____________________________________________

                                      наименование организации

     Вид экономической деятельности (по ОКВЭД) __________________________

     Форма собственности                                  госуд./негосуд.

     Профессия (специальность), квалификация, должность РАБ, СЛУЖ _______

     Специализация, характер работы _____________________________________

     Период работы ______________________________________________________

     Дата и причина прекращения отношений с работодателем _______________

_________________________________________________________________________

                      пункт, статья увольнения

     Документы о периодах трудовой деятельности гражданина ______________

     Трудовая (ые) книжка (и): NN _______________________________________

     Другие документы: __________________________________________________

     Страховой стаж составил полных лет _________________________________

     Средний заработок по последнему месту работы _______________________

     Подходящая работа __________________________________________________

                             перечислить профессии (специальности)

_________________________________________________________________________

           подходящей работы в соответствии со ст. 4 Закона

                               Категории

            граждан, испытывающих трудности в поиске работы

ИНВ

МЛС

НСВЛЕТ 14-18

ЛПВ

БЕЖ

ВП

УВС

ЧСУВС

ОРД

МНД

ВНД

РДИ

РАД

ВВПР 18-20

ГУО

ДС

         Дополнительные документы, представленные гражданином

Наименование и номер документа	Срок действия документа	Дата представления	Подпись гражданина

     Количество лиц, находящихся на содержании гражданина _______________

     Семейное положение _________________________________________________

    Ограничения при подборе подходящей работы по состоянию здоровья

Заключение бюро МСЭ (КЭК) N __________ от "__" _______________ 20__ г. Дата переосвидетельствования (срок окончания справки МСЭ (КЭК) _______ Индивидуальная программа реабилитации инвалида N _____ от "__" ____________ 20_ г. Копия прилагается Группа инвалидности _______ Степень ограничения к трудовой деятельности _________________ Оценка профессионально-трудового статуса _____________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

* В настоящее время работы и заработка не имею, не являюсь учредителем юридического лица, не зарегистрирован в качестве предпринимателя. Пенсию, пособия, компенсационные выплаты не получаю. В случае трудоустройства, получения заработка, пенсии, пособия, компенсационных выплат обязуюсь сообщить в органы службы занятости.

______________________________                   "__" ___________ 20__ г.

   ФИО гражданина, подпись

     * Памятку гражданину, ищущему работу, получил и с нею ознакомлен.

______________________________                   "__" ___________ 20__ г.

   ФИО гражданина, подпись

     * Памятку безработному гражданину получил и с нею ознакомлен.

______________________________                   "__" ___________ 20__ г.

   ФИО гражданина, подпись

_____________________________________   _______  "__" ___________ 20__ г.

ФИО специалиста, оформившего карточку   подпись