Приложение 23. Карточка учета периодов выплаты пособия по безработице, материальной помощи

Приложение 23
к Инструкции

К карточке учета ЛДПГУ N ____/____ от "__" ______ 20_ г. ________________

                                                          ФИО гражданина

                              Карточка

   учета периодов выплаты пособия по безработице, материальной помощи

01 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	02 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	03 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	04 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.
05 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	06 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	07 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	08 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.
09 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	10 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	11 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	12 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.
13 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	14 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	15 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	16 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.
17 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	18 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	19 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	20 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.
21 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	22 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	23 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	24 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.
25 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	26 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	27 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	28 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.
29 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	30 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	31 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	32 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.
33 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	34 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	35 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	36 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.
37 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	38 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	39 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	40 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.
41 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	42 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	43 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	44 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.
45 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	46 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	47 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	48 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.
49 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	50 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	51 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	52 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.
53 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	54 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	55 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	56 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.
57 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	58 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	59 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	60 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.

Штамп органа опеки

и попечительства

N ____ от _____________

                               Справка

     Выдана _____________________________________________________________

                               фамилия, имя, отчество

дата рождения ___________________________________________________________

паспорт или свидетельство о рождении ____________________________________

                                      серия, номер, кем и когда выдан

проживающему (ей) по адресу: ____________________________________________

в  том,  что  он (она) в соответствии с Федеральным законом от 21 декабря

1996 год  N 159-ФЗ  "О  дополнительных  гарантиях  по  социальной  защите

детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения родителей" относится к

категории:

     - детей-сирот;

     - детей, оставшихся без попечения родителей;

     -  лиц,  из  числа  детей-сирот,  детей,  оставшихся  без  попечения

родителей.

_________________________________________________________________________

                             нужное подчеркнуть

Руководитель

органа опеки и попечительства ______________         ____________________

                                 подпись                    Ф.И.О.

                              М.П.

Департамент

труда и занятости населения

города Москвы

ГУ Центр занятости населения

________ административного округа

города Москвы

_________________________________

      наименование отдела

_________________________________

        адрес, телефон

"__" ____________ 20__ г. N _____

                                Справка

     Выдана гражданину (ке) ____________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

проживающему (щей) по адресу ___________________________________________,

                              (почтовый индекс, адрес места жительства)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                              (вид документа)

серия ______________ номер _____________________________________________,

                                  (кем и когда выдан документ)

в  том,  что  он (она)  зарегистрирован(а)/не  зарегистрирован(а) (нужное

подчеркнуть) в качестве безработного (ой) с "__" _________ 20__ г.

     Пособие по безработице по состоянию на "__" _________ 20__ г.

получает/не получает (нужное подчеркнуть).

     Пособие по безработице за период с "__" ____________ 20__ г. по "__"

____________ 20__ г.

     с "__" ___________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.

получал(а)/не получал(а) (нужное подчеркнуть) ___________________________

                                                 (указать причину

________________________________________________________________________.

                 неполучения пособия по безработице)

(для  лиц, обратившихся за ежемесячным пособием по уходу за  ребенком  до

истечения 6 месяцев со дня достижения ребенком возраста полутора лет).

     Справка   выдана  для  предоставления  в  органы  социальной  защиты

населения.

Начальник отдела _____________________                     ______________

                         ФИО                                   подпись

                                                           М.П.

     Примечание: Справка действительна в течение месяца со дня выдачи.