Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе "Лучший молодой специалист 2010 г. в области науки и техники"

Приложение 1
к Положению о проведении конкурса
"Лучший молодой специалист
2010 года в области
науки и техники"

                                 Заявка

       на участие в конкурсе "Лучший молодой специалист 2010 года

                     в области науки и техники"*(1)

     1. Ф.И.О. специалиста (полностью) __________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3.  Адрес*(2) места жительства (по регистрации, а также фактического

проживания) _____________________________________________________________

     4. Образование*(3) _________________________________________________

     Наименование учебного заведения ____________________________________

     Год окончания учебного заведения ___________________________________

     Специальность ______________________________________________________

     Наличие дополнительного (второго) образования ______________________

     Наименование    учебного   заведения,  где  получено  дополнительное

образование _____________________________________________________________

     5.    Наличие    ученой    степени,   либо  обучение  в  аспирантуре

(докторантуре) __________________________________________________________

     Место обучения _____________________________________________________

     6. Место основной работы: __________________________________________

     Полное наименование организации ____________________________________

     Наименование должности _____________________________________________

     Адрес организации __________________________________________________

     7. Контактные телефоны заявителя ___________________________________

     Факс _______________________________________________________________

     Электронная почта (разборчиво, печатными буквами) __________________

Руководитель организации _____________________________(_________________)

Председатель профсоюзного комитета ___________________(_________________)

                                   М.П.

     Примечание:  в случае самовыдвижения заявка подписывается участником

конкурса.

------------------------------

*(1) В заявке могут также содержаться дополнительные сведения о заслугах и достижениях, о которых заявитель хотел бы упомянуть.

*(2) Адрес указывается полностью, с почтовым индексом.

*(3) Указать все учебные заведения, которые закончил (или в которых обучается) заявитель.