Приложение N 2

Приложение N 2

   ___________________________   в ______________________________________

     (регистрационный номер)        (указать наименование уполномоченного

                                                  на выдачу

   ___________________________   ________________________________________

       (дата регистрации)             специального разрешения органа)

                            З а я в л е н и е

      о получении специального разрешения на движение по автомобильным

 дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                             предпринимателя)

просит __________________________________________________________________

           (оформить специальное разрешение, переоформить специальное

                                  разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего  перевозку  опасных  грузов  (согласно   приложению)   по

маршруту (маршрутам)

_________________________________________________________________________

  (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

            пунктов автомобильных дорог, по которым проходит

_________________________________________________________________________

    маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных

                                 грузов)*

на срок действия с ______________________ по ____________________________

Местонахождение заявителя _______________________________________________

                            (индекс, юридический адрес или адрес места

                                      жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

                   (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон __________________________ Факс _________________________________

ИНН ______________________________ ОГРН _________________________________

_________________________________________________________________________

 (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению  прилагаются.  Заявитель   подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель ____________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О, подпись)

"___" __________20 ____г.                                           М.П.

_____________________________

* При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения.

Приложение
к заявлению

1. Сведения о заявленном для перевозки опасном грузе (опасных грузах)

N п/п	Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза

2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов

Наименование, местонахождение и телефон грузоотправителя
Наименование, местонахождение и телефон грузополучателя
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки
Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз
Места стоянок (указать при необходимости)
Места заправки топливом (указать при необходимости)

Руководитель ____________________________________________________________

                            (Ф.И.О, должность, подпись)

"___" ___________ 20__ г.                                            М.П.